心电图诊断应与临床相结合——附2例经验与教训

李晓东

心电图诊断应与临床相结合
——附2例经验与教训

李晓东

心电图上ST-T的改变是非特异性心肌复极异常的共同表现。在作出“心肌梗死”或“心肌缺血”的判断之前，必须结合临床资料进行鉴别诊断。近期本科室遇到的两例ST段改变的患者，使我们对于结合临床资料重要性的体会加深，现报道如下。

例1患者男性，49岁。体检心电图（图1）示窦性心动过速（123次/min）；Ⅰ、aVL、V2～V6ST段下垂型压低0.1～0.2mV，T波倒置；aVR、V1ST段抬高0.1～0.2mV。检查中询问病史得知：患者2周前“感冒”，近1周出现“咳嗽”，且以夜间睡眠时为甚。自述糖尿病史多年，既往心电图正常。根据心电图有超过6个导联ST段压低＞0.1mV，V4压低幅度最大，伴aVR、V1ST段抬高＞0.1mV，是左主干次全阻塞或严重三支病变导致缺血的典型表现[1]。结合病史，考虑患者存在非ST段抬高急性冠状动脉综合征可能。心电图诊断：窦性心动过速；ST段缺血型压低；T波倒置，提示心肌供血不足，建议心血管科门诊。门诊以“急性冠状动脉综合征及非ST段抬高型心肌梗死”收住入院。入院后完善相关检查：肌钙蛋白I 0.09μg/L，血糖17.11mmol/L，甘油三酯3.70mmol/L，B型利钠肽650.4pg/L。超声心动图示左心房偏大，室间隔活动低平，二、三尖瓣轻度反流，左心室收缩功能减低，左心室射血分数（LVEF）40%；冠状动脉血管CT示左主干-左前降支交界区可见长约8mm的非钙化为主的混合斑块，管腔重度狭窄；左前降支近端可见多发钙化性、混合性斑块，大者长约16mm，局部管腔中度狭窄，远端管壁钙化、非钙化相间的斑块，管腔轻中度狭窄；左旋支较细，近端可见非钙化、钙化性斑块，起始部位较明显；后降支可见多发混合性斑块，近端轻度狭窄。经抗缺血、抗血小板与抗血栓治疗，两周后患者病情稳定出院。出院诊断：冠心病，急性冠状动脉综合征，非ST段抬高型心肌梗死，心功能Ⅱ～Ⅲ级；高血压3级（极高危）；2型糖尿病。

图1 例1患者的心电图。

例2患者男性，40岁，因“被发现神志不清1.5h”入院。12导联心电图（图2）示Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF、V3～V6ST段呈斜直型抬高0.1～0.3mV，T波直立；aVR ST段下垂型压低，T波倒置。心电图诊断：窦性心律；ST段抬高，提示急性心肌梗死。进一步了解病史，患者为急性H2S中毒。入院后，肌钙蛋白Ⅰ0.37μg/L；超声心动图示左心室壁运动减低，三尖瓣轻度反流，左心室舒张、收缩功能减低，LVEF 42%。由于H2S中毒，导致心肌细胞的细胞色素氧化酶（COX）失活，心肌线粒体受损，造成心肌损害或弥漫性中毒性心肌炎[2]。患者的左心衰竭、心肌酶谱增高及心电图的类心肌梗死样改变为H2S中毒所致的心肌损伤。随后冠状动脉CT示冠状动脉成像未见明显狭窄改变。冠状动脉钙化积分为0，也证明心肌损伤非冠状动脉病变所致。出院诊断：H2S中毒；呼吸衰竭；多器官功能衰竭；缺血缺氧性脑病。

图2 例2患者的心电图。

讨论ST段抬高是心肌梗死心电图特征性改变，但它也可能出现在变异型心绞痛、早复极综合征、急性心包炎、重症心肌炎、室壁瘤等患者中。非ST段抬高急性心肌梗死的心电图改变特异性不强，若不进行心电图动态观察结合心肌酶谱变化，很难与一般的心肌缺血相区别，容易漏诊、误诊。本文报道的两例心电图特点是：“酷似心肌梗死的心电图”，不是“心肌梗死”；而“不典型”心肌梗死心电图却是“真心肌梗死”。为什么不典型心电图表现的患者（例1）能得到及时诊断？源于检查过程中，对病史的了解并及时提出建议。而对“典型”图形（例2）发生误判的原因也正是由于忽视了病史。发生急性心肌梗死时，“时间就是生命”、“时间就是心肌”。这就要求心电图医师不仅要警惕典型、不典型的心电图图形，同时还要注意鉴别诊断。在“依图”报告的同时，注意结合临床资料，不能“就图论图”贸然下结论，以免造误诊、漏诊，耽误患者的最佳治疗时机。

[1]吴祥，蔡思宇，叶沈锋.非ST段抬高急性冠状动脉综合征的心电图诊断线索[J].心电与循环，2013，32（5）∶362-367.

[2]姚咏明.急危重症病理生理学[M].北京：科技出版社，2013∶1387-1390.

2014-10-27）

（本文编辑：杨丽）

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