不同年龄ST段抬高型心肌梗死患者的临床及冠状动脉造影特点研究

陈 启 陈 韬 朱 荔 李文文 刘 宇 陈 亮 马丽萍 赵仙先

不同年龄ST段抬高型心肌梗死患者的临床及冠状动脉造影特点研究

陈 启 陈 韬 朱 荔 李文文 刘 宇 陈 亮 马丽萍 赵仙先

目的分析不同年龄急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者临床和冠状动脉造影特点。方法回顾分析在本院住院的STEMI患者的电子病历资料，比较青年组、中年组和老年组的危险因素、临床特点、实验室指标、心电图、冠状动脉造影结果及预后。结果共1 354例STEMI患者，其中青年组68例，中年组413例，老年组873例。青年组男性患者、吸烟、冠心病家族史、KillipⅠ级所占比例以及甘油三酯和血小板水平较老年组患者高，而高血压、室性心动过速/心室颤动、新发心房颤动,Killip IV级较老年组低，差异均有统计学意义（P＜0.05），青年组冠状动脉造影“正常”和单支病变所占比例较中年组和老年组高，而后壁心肌梗死和三支病变较低（均P＜0.05）。青年组死亡、心肌再梗死和再次PCI的发生率低于中年组及老年组患者（均P＜0.05）。结论急性STEMI的危险因素、临床情况、冠状动脉造影特点及预后青年与中年和老年患者有较大不同，应针对这些特点进行治疗。

ST段抬高型心肌梗死；危险因素；冠状动脉造影；预后

急性心肌梗死发病率逐年上升，严重影响患者预后。近年来受生活方式改变及生活节奏加快等多种因素影响，急性心肌梗死的发病年龄日益年轻化[1-8]。一项统计表明28 778例急性冠状动脉综合征的患者中＜35岁的患者数为195例，约占0.68%[9]。可见青年人发生急性心肌梗死的现实不可小觑,但其临床特点尚未完全阐明。因此，本研究比较不同年龄ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的住院资料，分析不同年龄STEMI患者临床和冠状动脉造影特点及差异，着重研究青年STEMI患者的临床及冠状动脉造影特点，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料选择2007年1月至2013年12月在上海长海医院心内科住院诊断为急性STEMI并行冠状动脉造影的患者1 354例，其中男性1 042例，女性312例，年龄18～95（58.70±17.10）岁。本研究采用国内通用的年龄分段标准（18～40岁为青年组，41～65岁为中年组，≥66岁为老年组），将所有患者分成青年组68例（5.02%）、中年组413例（30.50%）和老年组873例（64.48%）。青年组男性67例，女性1例，年龄18～40（35.31±4.70）岁；中年组男性381例，女性32例，年龄41～65（53.00±5.01）岁；老年组男性594例，女性279例，年龄66～91（74.00±8.00）岁。按照研究规定的纳入标准和排除标准逐一核对每一例资料，如有疑问则核实其原始资料（包括门诊资料和其他医院的资料）并再次问诊、检查患者，确定无误后将其入选。纳入标准：（1）所有患者年龄≥18岁；（2）临床症状、心电图、心肌坏死标志物检测尤其是急性STEMI的诊断应符合2008年中华医学会心血管病分会推荐的急性STEMI的诊断标准[10]；（3）住院期间观察项目、指标及病史资料记录完整并行选择性冠状动脉造影。排除标准：（1）非ST段抬高心肌梗死；（2）变异性心绞痛；（3）心脏瓣膜病，心肌炎，心肌疾病；（4）由经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、冠状动脉旁路移植术（CABG）或其他外科手术引起的心肌梗死；（5）合并严重肝、肾、肺疾病，感染，恶性肿瘤，严重贫血，甲状腺功能亢进，自身免疫性疾病等。

1.2 方法

1.2.1 研究方法摘录患者的危险因素资料。（1）基本资料：性别、年龄，胸痛、吸烟、高血压病、2型糖尿病、血脂异常病史，既往PCI及早发冠心病家族史（一级亲属如父亲55岁、母亲65岁以前患心肌梗死）；（2）入院时检查资料：肾功能、电解质、血脂水平、血尿酸、血常规、B型脑钠肽（BNP）、肌钙蛋白及峰值、胱抑素C，术后血红蛋白、肌酐、肌钙蛋白；超声心动图、心电图检查结果及其定位诊断；冠状动脉造影资料；CCU死亡率、房室传导阻滞、室性心动过速、心室颤动、心房颤动、造影剂肾病、Killip心功能分级；（3）治疗情况（用药：阿司匹林、他汀类药物、ACEI、ARB、β受体阻滞剂）；住院期间死亡、再梗死、再次PCI。

1.2.2 诊断标准（1）高血压诊断采用2010年中国高血压防治指南规定的诊断标准[11]。（2）2型糖尿病诊断采用2012年ADA2型糖尿病诊断标准[12]。（3）血脂代谢异常的诊断依据采用2007年发布的中国成人血脂异常防治指南规定的诊断标准[13]。（4）吸烟采用1997年世界卫生组织的定义为连续或累积吸烟≥6个月者。分析患者的病历，当患者涉及高血压、2型糖尿病、血脂代谢异常和吸烟时，对照上述诊断和判断标准逐一确定之前的诊断。（5）冠状动脉造影。查阅所有患者的冠状动脉造影情况，核对患者在造影前是否应用阿司匹林和氯吡格雷及剂量。冠状动脉造影下判断梗死相关血管的方法为与心电图ST段抬高对应的且满足以下任一条件：①完全闭塞，远端血流TIMI0级；②斑块破裂征象；③局部血栓影。以正常血管段为标准，造影剂充盈缺损处管腔直径狭窄程度≥50%为有意义的狭窄。冠状动脉造影均采用Judkin法，根据冠状动脉造影结果将冠状动脉病变部位分为单支病变、双支和三支病变，双支及以上为多支病变。所有急诊PCI患者均于冠状动脉造影前予阿司匹林300mg和氯吡格雷600mg口服，择期PCI患者均予阿司匹林100mg/d+氯吡格雷75mg/d口服7d以上，低分子肝素皮下注射7d。

1.2.3 随访随访时间6～60（28.00±5.35）个月。采用电话随访，当电话问题回答不明确或到达复查时间的患者采用门诊复诊和再住院随访。随访内容：死亡、再梗死、再次PCI和NYHA心功能分级Ⅳ级。

2 结果

2.1 3组基线资料比较见表1。

由表1可见，3组均以男性患者居多，青年组患者男性比例显著高于老年组患者（P＜0.01），青年组与中年组患者男性比例比较差异无统计学意义（P＞0.05）。青年组患者吸烟比例高于老年组患者（P＜0.01），与中年组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。青年组患者高血压、血脂异常的比例显著低于老年组患者（P＜0.01）。青年组患者糖尿病和既往PCI及胸痛比例与中年组患者、老年组患者比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。青年组患者冠心病家族史比例较老年组高，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 3组基线资料比较[例（%）]

2.2 3组实验室检查指标比较见表2。

表2 3组实验室检查指标比较

由表2可见，青年组患者血红蛋白、血小板水平高于老年组患者，尿素氮、高密度脂蛋白、BNP水平低于老年组患者，差异均有显著统计学意义（均P＜0.01）。青年组患者BNP较中年组患者低，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 3组冠状动脉造影情况见表3。

表3 3组冠状动脉造影情况[例（%）]

由表3可见，青年组患者冠状动脉造影显示冠状动脉正常患者比例高于中年组及老年组，单支血管病变比例较中年组和老年组高，三支病变比例较中年组和老年组低，差异均有显著统计学意义（均P＜0.01）。双支病变比例3组差异无统计学意义（均P＞0.05）。

分析造影结果还发现：青年组罪犯血管以前降支最多见（57.35%），旋支、右冠状动脉病变分别占10.29%、32.36%；青年组68例患者中植入支架55例，植入支架（1.13±0.85）个。13例未行PCI手术，其中管腔未见明显狭窄7例（行血栓抽吸2例），狭窄程度未达管腔70%4例，只行球囊扩张术1例，为远段血管闭塞1例，因管腔直径太小未植入支架。

2.4 3组的心电图情况3组均以前壁心肌梗死多见分别为青年组21例（30.88%），中年组120例（29.00%），老年组194例（22.22%）。青年组前壁心肌梗死患者较老年组患者有增高趋势，但差异无统计学意义（P＞0.05）；除前壁外，3组间其它各个室壁发生心肌梗死的比例差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.5 患者住院期间情况见表4。

表4 患者住院期间情况[例（%）]

由表4可见，青年组住院天数较老年组患者少，差异有统计学意义（P＜0.05），与中年组患者的住院天数差异无统计学意义（P＞0.05）。青年组住院期间CCU死亡、室性心动过速/心室颤动、新发心房颤动、造影剂肾病和心功能Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ级中的患者比例较老年组低，差异均有统计学意义（均P＜0.01）。

2.6 3组随访结果见表5。

表5 3组随访结果[例（%）]

由表5可见，青年组患者死亡、心功能Ⅳ级发生比例低于中年组及老年组患者，差异有显著统计学意义（P＜0.01），青年组患者心肌再梗死、再次PCI发生比例也低于中年组与老年组患者，差异有统计学意义（P＜0.05），青年组患者的失访率高于中年组患者，差异有显著统计学意义（P＜0.01）。

3 讨论

冠心病的病理生理基础从出生甚至胎儿胚胎发育过程中即开始显现[14-15]，随年龄增长而加速，既往认为绝大多数冠心病患者为老年人，但近年来，发现中年甚至青年冠心病患者亦占有一定的比例，同时发现冠心病的发病年龄正逐步年轻化，因此越来越重视青年患者患病的危险因素、临床表现、实验室检查、冠状动脉造影特点、治疗以及预后。本研究青年患者STEMI发病率为5.02%，与文献报道2%～10%的发病率相似[16-18]。从危险因素上看，青年患者以男性为主，比例高达98.5%，女性患者只占1.5%，低于国外文献5%～15%的报道[19-21]。青年女性急性STEMI的发病率低，可能与未绝经女性血管受雌激素保护有关，中国女性发病率更低可能与中国女性的吸烟比例以及脂肪摄入量较欧美国家女性低有关。青年急性STEMI患者的吸烟和冠心病家族史比例较中老年明显增高。这也提示青年男性戒烟的重要性。青年急性STEMI患者高血压和已知血脂异常比老年患者低，因后两者的发病率随年龄增加而增加，提示我们应注意高血压和高血脂的防治。上述几个因素青年与中年急性STEMI患者之间差异无统计学意义，原因可能很复杂。3组患者之间糖尿病的患病率和既往支架的植入差异均无统计学意义，说明青年、中年和老年糖尿病患者获得急性STEMI的机会一样，防治青年糖尿病尤为重要。同时也说明青年患者一旦植入支架必须注意冠心病的综合治疗，争取降低再次支架植入率。胸痛是STEMI的主要症状，3组患者胸痛差异无显著性不难理解。青年急性STEMI患者血红蛋白和血小板检验值均较老年患者高，但老年患者血红蛋白检验值低提醒我们注意PCI术中和术后的失血。青年急性STEMI患者尿素氮、肌酐和B型尿钠肽检验值比老年患者低表明其肾功能和心功能相对较好。

心电图定位：3组均以前壁为主。青年组患者未见后壁、下壁+后壁心肌梗死，可能与样本量偏小有关。其它各个壁，青年组患者与中年组患者、老年组患者相比差异均无统计学意义。

急性STEMI患者中确实有一部分患者冠状动脉造影显示冠状动脉“正常”，本研究显示三组患者冠状动脉“正常”的比例不同，差异有显著性，青年组患者最高。此外，单支病变的患者也是青年组最高，与中、老年组患者相比差异有显著性。原因是青年患者冠状动脉的损害比较轻、局限，发生冠状动脉管腔闭塞的主要病理生理基础可能是血管的痉挛尤其内皮损伤导致血栓形成，因此在手术过程中重点是处理血栓，如血栓抽吸、GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂的应用等。双支病变3组之间差异无统计学意义。三支病变青年组患者低于中、老年组患者，提示前者的冠状动脉损伤程度相对较轻。这样的基础反应在住院死亡、住院期间室性心动过速/心室颤动等恶性心律失常的发生情况、新发心房颤动、造影剂肾病、心功能Ⅱ级和Ⅳ级青年组患者的发生率均较老年组患者低，但与中年组患者比较差异无统计学意义。另有报道表明，青年患者较老年患者更早的接受药物治疗及血运重建[22]，这也是青年组预后良好的一个原因。另外老年患者冠状动脉病变长、复杂程度高，血管脆性增加，增加了PCI操作难度，从而增加了术后死亡的风险。GISSI-2研究显示，青年组心肌梗死30d内死亡率为1.2%，远低于老年组的8.4%[6]。但是青年患者虽然病变比中、老年患者轻，如果任其发展，到了中年特别是老年，后果可能会更严重。可见要想改善青年患者的预后，必须进行全面科学的治疗。青年急性STEMI患者冠状动脉病变相对较轻，也反应在预后上。随访中青年患者死亡、心肌再梗死、再次PCI和心功能Ⅳ级的发生率比中年患者和老年患者均低，差异有统计学意义。

本研究为单中心回顾性研究，可能存在一定的选择性偏倚，另外本研究失访率较高，可能造成结果分析有一定的差异，如需描述中国不同年龄组STEMI特点，需要更大样本量及更多中心的研究。

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Clinical and coronary angiographic characteristics of acute ST-segment elevation myocardial infarction in patients of different agesCHEN Qi,CHEN Tao,ZHU Li,et al.Department of Cardiovascular,Changhai Hospital of Second Military Medical

University of Chinese PLA,Shanghai 200433，China

CHEN Qi，E-mail：aaronchanfree@sina.com

ObjectiveTo analyze clinical and coronary angiographic features of ST-segment elevation myocardial infarction(STEMI)in patients of different ages.MethodsThe electric medical records of inpatients with STEMI from January 2007 to December 2013 in our hospital were reviewed.The risk factors，clincial characteristics,lab parameters, ECG,coronary angiography and prognosis were compared among young,middle-aged and elderly patients.Results 1354 inpatients with SETMI were enrolled.Of them,68 cases were in young group,413 cases in middle-aged group,and 873 cases in elderly group.Male,smoker,family history of coronary artery disease,Killip I,triglyceride and platelet count were significantly higher,while hypertension,ventricular tachycardia/fibrillation,new atrial fibrillation and Killip IV were lower in young group than elderly group(all P＜0.05).Normal coronary angiography and single-vessel disease were seen more frequently,while posterior myocardial infarction and three-vessel disease were seen less frequently in young group than middle-aged and elderly groups.The prevalence of death,myocardial re-infarction and secondary PCI were lower in young group than middle-aged and elderly groups.ConclusionThe risk factors，clincial characteristics,coronary angiography and prognosis of acute STEMI are different in young,middle-aged and elderly patients,which should be considered during management of STEMI.

ST-segment elevation myocardial infarction;Risk factors;Coronary angiography;Prognosis

2014-11-03）

（本文编辑：杨丽）

200433第二军医大学附属长海医院心血管内科

陈启，E-mail：aaronchanfree@sina.com