腹腔镜完全腹膜外腹股沟疝修补术与腹腔镜经腹腹膜前腹股沟疝修补术治疗腹股沟疝的比较研究

陈嘉兴周秩武

腹腔镜完全腹膜外腹股沟疝修补术与腹腔镜经腹腹膜前腹股沟疝修补术治疗腹股沟疝的比较研究

陈嘉兴1周秩武2

腹股沟疝；TAPP；TEP；腹腔镜

腹股沟疝是普外科常见病和多发病，传统开放性无张力疝修补术术后可出现一定的复发率，而且术后易出现疼痛感、异物感，甚至少数患者张力性疼痛难以忍受。腹腔镜技术应用于腹股沟疝的治疗，具有创伤小、手术效果确切、术后恢复快等特点[1]，目前，腹腔镜完全腹膜外腹股沟疝修补术（totally extraperi-tonesl prosthetic，TEP）和腹腔镜经腹腹膜前腹股沟疝修补术（transabdominal preperioneal prosthetic，TAPP）是临床应用比较广泛的腹腔镜下腹股沟疝修补的两种术式[2]。两种术式原理基本相同，但进入腹膜前间隙的路径不同，各有特点。本文通过对两种术式在平均手术时间、术后平均住院时间、术后并发症、术后复发情况、术后疼痛持续时间以及住院费用方面的比较，探讨两种手术方式的临床应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年8月—2014年12月，我院普通外科共诊治156例腹股沟疝患者，共171侧，术前均结合B超及体征确诊[3]，且均为首次手术治疗。其中双侧腹股沟疝15例，单侧141例。行TAPP者42例（TAPP组），行TEP者114例（TEP组）；行TEP过程中，21例中转为TAPP，实际TAPP组63例，男51例，女12例，平均年龄（61.8±10.4）岁，平均病程（3.05±0.69）天；TEP组93例，男79例，女14例，平均年龄（63.9±15.1）岁，平均病程（2.09±0.84）天。

1.2 方 法

1.2.1 材 料 采用美国巴德公司生产的3D重量型补片，分左右侧2个型号。

1.2.2 手术方法 患者均取仰卧位全身麻醉。手术原则及具体步骤参照Dion等[4]提出的TAPP和Mc-Kernan等[5]提出的TEP方法。

TEP组：沿脐下作一长约1.5cm纵形切口，切开皮肤皮下组织，腹直肌前鞘，分离达腹膜外间隙，分别于脐下3cm、6cm置入0.5cm Trocar入腹膜外间隙，于脐部置入1.0cm Trocar，建立CO2气腹，导入光源，用电钩向腹股沟区分离腹膜外间隙，仔细分离耻骨后间隙及腹股沟后间隙，游离疝囊，内侧至耻骨联合并越过中线，外侧至髂腰肌和髂前上棘，上方至联合肌腱上2～3cm，内下方至耻骨梳韧带下方约2～3cm，外下方至精索腹壁化，疝囊较大的斜疝过疝囊颈后剪断，可吸收线结扎。置入巴德公司3D重量型补片，铺平覆盖腹股沟肌耻骨孔，有效覆盖直疝三角、股环、内环口，排出腹膜前间隙的CO2气体。

TAPP组：沿脐下缘作一长约1.0cm弧形切口，切开皮肤皮下组织，用血管钳分离，置入1.0cm Trocar，建立CO2气腹，导入光源，分别于脐下3cm、6cm置入0.5cmTrocar入腹膜外间隙，取头低脚高仰卧位，在患侧平脐腹直肌外缘和对侧脐与髂前上棘连线中点处分别做切口置入1.0cm及0.5cm Trocar，辨别认清脐正中韧带，检查双侧腹腔沟区有无隐匿疝，疝囊内有无内容物。将疝内容物还纳腹腔，从距离弓状上缘2cm处打开腹膜锐性或钝性分离，向中线至脐内侧韧带，向外止于内环口外侧3cm，向下分离腹膜直达Cooper韧带、髂耻束。小疝囊可完全剥出，还纳腹腔；大疝囊予离断，近端闭合结扎，远端旷置。置入巴德公司3D重量型补片，并展开，补片覆盖直疝三角、内环口和股环，可吸收缝线关闭腹膜。

术后均予以常规补液、止血等对症治疗，所有病例均未使用抗生素，术后肛门排气后予半流质饮食，排便后给予普食。治疗出院后，TAPP组与TEP组平均随访时间均为6个月（包括门诊复查及再次住院）。

1.2.3 观察指标 比较两组病例在平均手术时间、术后平均住院时间、术中发现隐匿疝及腹腔内其它病变、术后并发症（包括：皮下气肿、皮下积液、阴囊水肿、神经感觉异常、尿潴留）、术后随访复发情况、术后疼痛持续时间以及住院费用方面的差异。

1.2.4 统计学方法 计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，应用SPSS17.0统计软件进行数据统计，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

156例患者均临床治愈，手术有效率100%。TAPP组并发皮下气肿2例（3.17%），TEP组并发气肿2例（2.15%）。随访至少6个月，TAPP组复发1例，TEP组复发2例。两组平均手术时间、术后平均住院时间、术后疼痛持续时间以及住院费用见表1。

表1 两组手术、住院、疼痛持续时间及住院费用比较（±s）

表1 两组手术、住院、疼痛持续时间及住院费用比较（±s）

注：TAPP：腹腔镜经腹腹膜前腹股沟疝修补术；TEP：腹腔镜完全腹膜外腹股沟疝修补术

组别TAPP组TEP组例数63 93 tP手术时间（min）95.49±4.25 62.37±5.53 15.254＜0.01住院时间（天）3.05±0.69 2.09±0.84 -0.719＞0.05住院费用（元）11713.37±575.44 10000.5±521.24 18.157＜0.01疼痛持续时间（天）3.62±0.47 3.75±0.50 -0.405＞0.05

两组术中发现隐匿疝及其他病变、术后并发症、术后复发率见表2。

表2 两组术后并发症及复发率比较（例）

3 讨 论

腹股沟疝的治疗方法主要是结扎疝囊和修补缺损的腹壁。传统的方法是利用腹壁自身的肌肉作为修补材料，由于这种术式设计上的缺陷，导致术后出现张力性疼痛、病情恢复慢、并发症多和复发率高等。文献报道传统疝修补术复发率高达10%～15%[6]，腹腔镜腹股沟疝修补术始于20世纪90年代，具有疗效好、损伤小、恢复快、并发症少和复发率低等优点。综观其发展史有6种方法：腹腔镜内环口关闭术、腹腔镜植入物填塞术、腹腔内补片植入术（IPOM）、IPOM+内环口成形术、TAPP和TEP。其中只有TAPP和TEP两种方法是将补片与牢固的结构组织如Cooper韧带等固定，术式合理，操作简单，复发率低，在发达国家已被广泛接受[7]。其中，巴德公司生产的3D重量型补片是专用于腹腔镜下疝修补的补片，易展开，便于放置，异物性小。

3.1 TAPP组手术分析 TAPP术式是在通过腹腔打开腹膜，分离腹膜前间隙组织，解剖腹膜前间隙，处理疝囊后，将补片与Cooper韧带、耻骨结节、腹直肌外缘和联合肌腱固定，覆盖疝囊口，最后关闭腹膜。在操作过程中，如何保持腹膜瓣的完整性是一个问题，有部分患者腹膜较薄，在操作过程中易被撕裂而造成缺损，过程需缝补缺口等进一步处理。有学者在处理这方面问题时采用弧形剪开腹膜后直接横断疝囊，可减少关闭腹膜时的张力，缺损可获得良好解决[8]。术中直视下对疝囊、疝内容物的评价更为精准，疝内容物损伤可能性小，而且可以全览腹腔内情况，必要时可以进一步行腹腔探查，就这个方面而言，TAPP术式存在着较大的优势，本研究通过对比发现，在经腹腔的疝修补手术中，还意外发现隐匿疝及黏液性瘤等病变，征求患方家属意见，6例隐匿疝术中均亦予以修补，而1例（66岁患者）腹腔肿物术中予以“肿块切除”，术后病理结果提示“腹腔假黏液瘤”，建议进一步行化疗等处理，患方拒绝相关治疗而自动出院。

3.2 TEP组手术分析 TEP术式主要是通过分离腹膜前间隙建立空间，在适当的位置放置补片覆盖疝囊口，核心技术则是腹膜前空间的建立。由于在腹膜前间隙内操作的空间小，解剖层次不易辨别，技术难度相对较大，其在临床的广泛应用受到术者经验技巧的影响。本文所研究的当前术式中也是在TAPP熟练的技术上逐渐开展，在开展TEP过程中少数病例出现进镜时腹膜刺破而中转TAPP的情况，为避免中转的发生，在建立腹膜前间隙时，先易后难，先处理易破部位，易破部位尽量扩大空间，早期先建立安全内侧区空间再建立Retzius间隙；选择外侧区作为次安全分离空间，在处理易破部位的腹膜时，先采取处理中央区腹膜，最后处理疝囊和后壁腹膜。总之，遵循腹膜前间隙空间建立的原则是手术成功的关键[9]。TEP中转的患者术后多出现皮下积液，经过多次抽液后可以治愈。经过不断的摸索与熟练，TEP手术时间明显短于TAPP，住院费用除3D补片外均次费用显然低于TAPP。通过研究对比发现，两组患者术后住院时间、术后疼痛持续时间、术后并发症、复发率无明显差异。

总之，TAPP与TEP在治疗腹股沟疝的临床应用上，效果无明显差别，但手术时间及住院费用有所不同。在术者熟练掌握腹腔镜疝修补术（TAPP、TEP）的基础上，操作过程中具体术式的选择可综合考虑患方要求及经济情况，在技术不太熟练的情况下切忌盲目使用腹腔镜治疗腹股沟疝。

［1］Quilici PJ，Greaney EM，Quilici J，et al.Laparoscopic inguinal hernia repair∶optimal technical variations and results in 1700 cases［J］.Am Surg，2000，66（9）：848-852.

［2］李健文，郑民华.腹腔镜腹股沟疝修补术的I临床应用与评价［J］.中国实用外科杂志，2005，25（10）：602-604.

［3］中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组.成人腹股沟疝诊疗指南（2014年版）［J］.中华外科杂志，2014，52（7）：481-484.

［4］Dion YM，Morin J.Laparoscopic inguinal herniorrhaphy［J］. Can允Surg，1992，35（2）：209-212.

［5］McKernan JB，Laws HL.Laparoscopic preperitoneal prosthetic repair of inguinal hernias［J］.Surg Rounds，1992，67（6）：597-607.

［6］Schumpelick V，Treutner KH，Arlt G.Inguinal hernia repair in adults［J］.Lancet，1994，344（8919）：375-379.

［7］臧潞，李健文，毛志海，等.腹腔镜完全腹膜外与经腹腹膜前疝修补术临床对照分析［J］.中国实用外科杂志，2005，25（10）：611-613.

［8］谢学羿，林唯栋，林贾颖，等.经腹腹腔镜腹股沟疝修补术56例报告［J］.中国内镜杂志，2005，11（9）：970-974.

［9］路夷平，张能维，合比尔，等.腹腔镜完全腹膜外径路腹股沟疝修补术98例［J］.中华普通外科杂志，2010，25（5）：377-380.

（收稿：2015-01-10 修回：2015-04-20）

1浙江大学邵逸夫医院江山分院普通外科（江山 324100）；2南昌大学第一附属医院胃肠外科（南昌 330000）

陈嘉兴，Tel：13567081987；E-mail：cjx3558@126.com