低温盐水灌注在儿童OSAHS等离子射频手术中的应用

郑国君 施正贤 王 艳 杜慧慧

低温盐水灌注在儿童OSAHS等离子射频手术中的应用

郑国君 施正贤 王 艳 杜慧慧

儿童；阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征；低温等离子射频消融手术；低温盐水灌注

儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS）是耳鼻咽喉科常见病，以往主要手术方法包括扁桃体挤切法、剥离法、CO2激光切除法、超声刀切除法、电凝辅助切除法等。随着等离子消融技术在外科手术的逐步开展，近几年已广泛应用于儿童扁桃体、腺样体切除，相对传统手术而言，具有损伤较小、手术时间短、术中出血少、术后恢复时间短等优点[1-3]。尽管如此，扁桃体、腺样体等离子消融手术后大多数患者仍然咽痛明显，影响患者吞咽功能如进食、饮水等，约2周时间才能完全恢复。而且，有学者认为等离子扁桃体手术术后出血率或继发性出血几率却高于常规手术[4-5]。本文通过改变等离子手术中灌注液温度的对比研究，有效提高了手术效果，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2012年5月—2014年5月本科行儿童OSAHS行扁桃体、腺样体低温等离子切除术患者191例，其中男99例，女92例，年龄3～14岁，平均6.3岁。按手术方法不同分为低温盐水灌注组（低温组）89例和常温盐水灌注组（常温组）102例。两组性别、年龄、术前体质指数（BMI），低通气指数（apneahypopneaindex，AHI）、最低血氧饱和度（oxy-gensaturation，SaO2）等一般情况比较差异均无统计学意义（P均＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组一般情况比较（±s）

表1 两组一般情况比较（±s）

组别低温组常温组例数89 102男/女46/43 53/49年龄(岁）5.9±1.2 6.5±1.4 BMI（kg/m2）18.2±3.8 17.1±3.6 AHI（次/h）7.5±1.4 8.2±1.6 SaO2（%）0.85±0.03 0.86±0.06

1.2 病例纳入标准 根据多导睡眠监测结果,符合阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的诊断[6]，伴有扁桃体肥大、腺样体肥大，具有手术适应证，无手术禁忌证，均在全身麻醉下手术者。所有儿童均接受术前检查∶血常规，尿液分析、大便分析、生化（肝、肾功能、心肌酶等）、凝血四项（凝血酶原时间、部分凝血酶原时间、凝血酶时间、纤维蛋白原）、输血四项（梅毒抗体、HIV抗体、丙肝抗体、乙肝核心抗体、乙肝e抗原及抗体、乙肝表而抗原及抗体）、心电图、胸片等，以上检查都正常的儿童纳入本研究。排除标准：炎症急性发作期、血液病和其他影响凝血功能的系统疾病，呼吸系统疾病，血压异常者。

2 治疗方法

常温盐水灌注低温等离子扁桃体切除术：患者头稍后仰垫肩，置Davis开口器暴露口咽部，应用美国杰西公司Coblation系统的低温等离子Evac 70刀头进行切割和止血。切割时能量设定∶切扁桃体时为7档，切腺样体时为9档，止血时能量均设定为3档，脚踏板控制刀头切割及凝血。灌注采用Coblation系统原装盐水流量控制器自动控制流量，灌注液为常温生理盐水（23～25℃）。左手以无损伤扁桃体抓钳夹持扁桃体形成适当张力，右手持等离子刀，切割时等离子刀头要与组织存在一定的间隙，既可保证等离子场的形成又可避免刀头的堵塞。一遇出血即踩凝血键止血，至完整切除扁桃体。消融腺样体时，先将两根导尿管分别从双侧鼻腔插入，并从口腔引出，将软腭拉向前，在70°鼻内镜电视监视系统观察下，以蚕食法完整消融腺样体并彻底止血。术后常规使用抗生素、止血药3天，术后第3天出院；低温盐水灌注组手术操作步骤同对照组，术中灌注液改用5～8℃低温盐水。两组手术操作均由有熟练低温等离子射频消融手术经验医生完成。

两组术后均予禁食6h后转冷半流质饮食，抗生素、止血药预防感染、出血等治疗，随访3周。

观察指标及评判标准 比较两组手术时间、术中出血量、术后疼痛、术后出血发生率及术后恢复时间。①术后疼痛判定：患儿≥7岁，采用视觉模拟（VAS）评分[7]进行评估（0～10分，0分为无痛，10分为最痛）；患儿＜7岁，采用Wong-baker面部表情量表法（FPS）[8]进行评估（采用中华医学会疼痛学分会监制的疼痛评估卡，FPS是用6种面部表情表示，用微笑、悲伤至痛苦得哭泣的图画来表达疼痛程度的，疼痛评估时要求小儿选择一张最能表达其疼痛的脸谱即为疼痛强度评分。六张脸谱代表的疼痛评分依次分别是0、2、4、6、8和10分）。分别在患儿术后第24、48、72h进行，均在患者晨起未进食及服止痛药时进行测量。术后疼痛水平的评估由家长进行。②术中出血量计算[9]：计算从手术开始至结束的总出血量，以压迫止血棉球的个数及吸引器吸出的血量予以估计。采用标准的小棉球（2mL血可浸透但不滴血）和大棉球（两个标准的小棉球大小），术毕根据棉球数量估计出血量。③术后出血判定标准[10]：患者术后唾液中有鲜血、频繁地吐鲜血、体检可见术区有显著渗血，不包括术后口腔分泌物中少量血丝并未经治疗自行停止。术后24h内的出血为原发性出血，超过24h出血为继发性出血。④术后恢复标准：术后随访3周，以无吞咽疼痛、能正常饮食、不影响日常生活及伤口白膜脱落，无渗血、红肿为恢复。

3 结 果

两组手术时间、术中出血量、术后恢复时间比较，低温组均优于常温组，差异均有统计学意义（t= 2.32、2.47、2.35，P均＜0.05），见表2。术后24、48和72h疼痛评分低温组低于常温组，差异有统计学意义（t=2.49、2.18、2.36，均P＜0.05），见表3。术后出血并发症，低温组5例（5.62%），常温组15例（14.7%），两组术后出血发生率比较差异有统计学意义（χ2= 4.18，P＜0.05）。其中低温组原发性出血2例（2.25%），继发性出血3例（3.37%）；而常温组原发性出血5例（4.90%），继发性出血10例（9.80%）。两组自身原发性出血与继发性出血对应比较，出血发生率差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表2 两组术中术后基本情况比较（±s）

表2 两组术中术后基本情况比较（±s）

注：与常温组比较，△P＜0.05

组别低温组常温组例数89 102手术时间（min）14.3±3.1△18.8±2.8术中出血量（mL）10.6±2.2△16.3±3.5恢复时间（天）10.2±2.2△14.6±1.6

表3 两组术后疼痛VAS评分比较（分，±s）

表3 两组术后疼痛VAS评分比较（分，±s）

注：与常温组比较，△P＜0.05

组别低温组常温组例数89 102术后24h 4.4±1.2△5.4±1.6术后48h 4.0±0.8△4.5±1.2术后第72h 3.2±0.8△3.9±1.0

4 讨论

等离子体射频消融术是国际上近年来开展的新技术，以较低的温度来进行组织的切割与凝固[11]。因作业温度相对较低（40～70℃左右），故被称为低温等离子射频消融（temperature-controlled radio frequency，TCRF）。由于TCRF在相对较低的温度下工作，比传统使用的激光、电刀（可产生400～600℃高温）对周边组织的热损伤降到最小程度，患者术后的恢复优于电凝切除[12-14]。在儿童OSAHS的手术治疗中，等离子射频消融技术的应用日益广泛。

然而，低温等离子虽然并非单纯热作业工具，但其低温仍是相对电刀或者激光而言，如针对人体的生理温度，40～70℃仍属于高温，尤其是持续一定时间后，对组织仍有明显的损伤[15]。组织细胞受此温度影响后，会出现核浓缩，核碎裂，核溶解乃至细胞崩解等一些列病理改变，导致组织胶原变性，并形成保护层，延迟炎性细胞浸润和纤维组织的形成，因此影响创面与黏膜愈合[16]，因此等离子扁桃体手术较传统手术要有更长的脱膜时间。多数学者认为低温等离子射频技术的局部凝固止血作用迅速，但是作用比较表浅，未导致微小血管完全闭塞。通常止血后3～5min会再次出血，需要反复止血观察，延长了手术时间。如果在止血时刀头与组织接触时间过长，反而容易造成深层组织血管的损伤，术后3～6h与6～7天，机体血中纤溶活性呈双峰性增高，会出现深部出血。Sarny等[17]发现低温等离子扁桃体切除相对于传统扁桃体切除术后出血的出血量较少，但是发生概率较高，二者分别为23.5%、14.4%。如何减轻低温等离子扁桃体、腺样体手术出血并发症，缩短术后恢复时间一直是临床医师所关注的热点。

本研究通过等离子手术灌注液温度的改进，有效提高了等离子手术效果。其一，减少术中出血，缩短手术时间。在临床等离子手术实际操作中，为了进一步减轻等离子手术中高温带来一系列损伤以及防止焦痂阻塞刀头，有经验的医师通常会用较大的流量盐水灌注冲洗，然而大流量的水流常常影响手术视野妨碍操作，尤其是小儿患者和伴有扁桃体炎症易出血患者。本组研究中，低温组与常温组手术时间、出血量比较差异有统计学意义。其原因可能是低温盐水灌注迅速降低了等离子刀头周围的温度，避免受热盐水影响导致组织小血管扩张出血，提高术中消融止血的效率，同时减轻了反复止血而导致刀头焦痂阻塞，手术时间缩短。其二，减轻术后疼痛，缩短术后恢复时间。扁桃体手术术后受多种因素的影响，主要来源于对黏膜及舌咽肌及迷走神经末梢的直接干扰，术后的炎症及咽肌的痉挛导致局部的缺血和持续的疼痛[18]。同时，扁桃体术后疼痛还与手术时间密切相关[19]。本研究中，低温盐水灌注组较常温组术后疼痛不同时间点对应比较VAS差异有统计学意义，低温组疼痛程度低于常温组。推测可能与低温盐水降低了刀头温度，减少了热损伤，同时由于术中出血以及手术时间的缩短的减少进一步减轻了组织的直接干扰有关。研究还观察到，低温组较常温组术后伤口恢复时间短（P＜0.05），白膜脱落时间较早。究其原因，可能一方面低温盐水灌注进一步减轻了等离子通过内生热效应造成组织一定的热损伤而导致胶原变性，术后组织肿胀轻，创面形成的反应膜较薄；另一方面低温盐水组术后疼痛较轻，较早恢复饮食，促进伤口的恢复。其三，减少术后出血并发症发生率。对于低温等离子扁桃体切除术后出血，不同研究者有不同的观点，刘大波等[20]认为低温等离子扁桃体、腺样体切除术后继发性出血与伪膜形成的厚度以及退膜时间有关。增厚的反应膜延长了退膜时间，增加细菌感染的机会，也可能与较高的继发出血发生率有关。Sarny等[21]研究表明，术后疼痛越剧烈，术后出血发生概率越高。本研究中，两组术后出血发生率比较差异有统计学意义，低温组术后出血发生率较低。其原因可能和上述两个方面均有关系。然而，在术后出血时间方面，两组对应比较原发性和继发性出血差异无统计学意义（P＞0.05）。考虑到本研究术后出血例数不多，不能排除存在样本量不足的因素。另外，进一步的基础研究比如术中水温监测，反应膜厚度测量，组织损伤病理切片等尚有待完善。这种推测还需进一步深入研究。

综上所述，在扁桃体、腺样体等离子消融手术中采用低温盐水灌注可以较好地提高手术效果，减少并发症的发生，具有临床应用推广价值。

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收稿：2015-01-24 修回：2015-04-07）

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