消定膏配合手法复位中立位小夹板固定治疗伸直型桡骨远端骨折临床观察*

刘保健，董万涛，李元贞，张 岩，温孝明，张春慕

甘肃中医学院附属医院关节外科，甘肃兰州730020

消定膏配合手法复位中立位小夹板固定治疗伸直型桡骨远端骨折临床观察*

刘保健，董万涛，李元贞，张 岩，温孝明，张春慕

甘肃中医学院附属医院关节外科，甘肃兰州730020

目的：观察消定膏配合手法复位、中立位小夹板固定治疗伸直型桡骨远端骨折(Colles骨折)的临床疗效。方法：将符合诊断标准的220例Colles骨折患者随机分为治疗组和对照组各110例，2组均予早期手法复位治疗，中立位小夹板外固定，治疗组外敷消定膏，积分法比较2组优良率和疼痛程度、肿胀指数、X线片骨痂的差异。结果：治疗组优良率优于对照组，疼痛VAS积分、肿胀积分、X线片骨痂积分改善程度治疗组明显优于对照组（P＜0.05）。结论：消定膏可有效缓解Colles骨折早期疼痛、肿胀，促进骨折愈合。

Colles骨折；消定膏；手法复位；小夹板固定

伸直型桡骨远端骨折(Col les骨折)是指桡骨远端距关节面2.5 cm以内的骨折，1814年Abraham Col les首先详细描述此类骨折，故命名为Col les骨折。Col les骨折多发生于中老年患者，女性多于男性，其治疗原则是有效恢复桡骨长度，恢复关节面的平整，恢复掌倾角和尺偏角，恢复腕关节的稳定。若治疗不当则会导致畸形愈合、腕关节功能及前臂旋转功能障碍等并发症。手法复位、小夹板固定治疗Col les骨折，结合后期功能锻炼，可取得满意疗效。消定膏是消肿止痛、促进骨愈合的一种外用膏剂，早期使用可有效缓解疼痛、减轻肿胀。近年来，笔者采用手法复位、小夹板固定，并外敷消定膏治疗Col les骨折患者110例，疗效满意，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料将2008年1月至2013年12月在甘肃中医学院附属医院就诊的220例Col les骨折患者，采用分层随机方法分为2组。治疗组110例，其中男32例，女78例；年龄最小25岁，最大78岁，平均(62.8±13.6)岁；伤后就诊时间最短2小时，最长7.5小时，平均(4.7±2.2)小时；左侧42例，右侧68例；致伤原因：跌伤98例，车祸伤10例，坠落伤2例。对照组110例，其中男37例，女73例；年龄最小32岁，最大77岁，平均(64.1±12.8)岁；伤后就诊时间最短1.5小时，最长8小时，平均(4.9±2.1)小时；左侧46例，右侧64例；致伤原因：跌伤102例，车祸伤8例。2组患者性别、年龄、伤后就诊时间及致伤原因等临床资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准［1］1)有明确外伤史；2)腕关节肿胀疼痛、功能障碍；3)伴有畸形、骨擦感、骨擦音、异常活动；4)X线片证实桡骨远端骨质完全断裂，骨折端向背侧、桡侧移位。

1.3 纳入标准 纳入：1)符合上述诊断标准者；2)受伤时间在8小时以内者；3)闭合性骨折者；4)遵医嘱定期复查至临床愈合者；5)接受随访及疗效评价者；6)对本治疗方案知情同意并签署知情同意书者。

1.4 排除标准 排除：1)不符合诊断标准及纳入标准者；2)严重过敏体质及合并心血管、糖尿病疾病者；3)开放性骨折及桡骨远端其他类型骨折(Smith骨折、Bar ton骨折、反Bar ton骨折)；4)因骨折再次严重移位需手术或再次复位治疗者；5)严重关节内骨折合并骨质疏松者；6)合并精神病者。

1.5 剔除标准 剔除：1)不能坚持按时更换药膏及连续敷药不足4次者；2)不能接受随访者、失访者；3)治疗过程中自行用药或采用其他治疗手段者；4)治疗过程中再次外伤及合并其他系统疾病者。

1.6 治疗方法

1.6.1 手法复位 患者坐立位，年老体弱者平卧位，上臂外展约60°，肘关节屈曲90°，前臂中立位。对不能忍受疼痛者，给予局部血肿内麻醉。一助手握住前臂上端进行对抗，术者两拇指并列置于桡骨远端背侧，余四指置于其腕部，扣紧大小鱼际，做对抗牵引约2～3分钟，纠正嵌插及短缩畸形，然后瞬间屈腕尺偏腕关节，纠正背侧桡侧移位及成角畸形，依次恢复腕关节三柱［2］，维持牵引，理顺肌腱，C型臂透视，骨折复位达到标准后进行固定。

1.6.2 药物外敷 取适量消定膏(甘肃中医学附属医院药剂科提供，院内制剂号：甘药制字Z04010874)，均匀涂抹在大小约10 cm×15 cm医用纱布上，厚约0.3～0.5 cm，敷于骨折处。隔日调整夹板松紧度时更换，连续应用3周。

治疗组采用手法复位，药物外敷，中立位小夹板固定，对照组不敷药，余同治疗组。

1.6.3 中立位小夹板固定 骨折复位成功后选用与患者前臂相匹配的可塑性柳木夹板固定，在维持牵引下腕部分别外敷消定膏(治疗组)，放置棉垫后，4块小夹板超腕关节固定于中立位，用3～4条系带捆扎，调整松紧适度，前臂和远端用三角巾悬吊，保证腕关节中立位。

1.6.4 复查及功能锻炼 所有患者复查时，详细记录治疗过程中可能出现的药物过敏反应及其他不良反应，密切观察末梢血运，记录疼痛、肿胀情况，并在2～3日后复查X线片，调整棉垫，预防骨折块移位；7～10日后复查X线片，观察骨折稳定情况；4～6周根据骨折愈合情况解除外固定。复位成功后即可开始功能锻炼，分别按软组织肿胀期、肿胀消退期、血肿吸收期、纤维粘连期进行康复干预[3]。

1.7 观察指标

1.7.1 安全性指标 对2组治疗过程中可能出现的不良反应、并发症(如肌腱损伤、腕管综合征、皮肤压疮、药物皮肤过敏反应等)进行详细的记录，并对其原因进行分析。

1.7.2 疗效评定标准 参照文献［4］，按X线片、腕关节功能、外观畸形、疼痛、掌倾角、尺偏角的程度分为优、良、可、差4个等级。见表1。

表1 疗效评定标准

1.7.3 疼痛程度评价与疼痛时间 疼痛程度采用视觉模拟评分法［5］(visual analogue scale，VAS)，0分表示无痛，10分表示难以忍受的最剧烈疼痛，在手法复位前、术后第1天、第7天、第14天使用同样的方法做出较为客观的评分，并进行较为客观的评价。

1.7.4 肿胀评价与肿胀时间 肢体肿胀评价参考《中药新药临床研究指导原则》［6］，根据骨折肿胀程度分为正常(0分)、轻度(1分)、中度(2分)、重度(3分)4级。正常：与健侧比较无明显肿胀；轻度：较正常皮肤肿胀，但皮纹尚存在，标尺法与健侧对比肿胀中心高度≤0.5 cm；中度：皮肤肿胀中心高度为0.5～1.0 cm，皮纹消失，但无水疱；重度：皮肤重度肿胀，中心高度＞1.0 cm，出现水疱。分别在手法复位前、术后1天、7天、14天由同一名医生客观的做出评分。

1.7.5 X线片骨痂评估 参考上海市骨伤科研究所X线片骨痂评定标准［7］，0分：“+”，骨折断端边缘趋向骨膜轻度反应，无骨痂可见；1分：“++”，骨折断端边缘模糊，骨膜反应浅淡，骨痂少量，密度较淡，边缘不整齐；2分：“+++”，骨折断端边缘仍可见，但接近消失，骨膜反应较深，骨痂量增多，但尚未填满缺损，密度增深，边缘较薄；3分：“++++”，骨折断端边缘完全消失，骨膜反应密度近似骨影，骨痂填满缺损，与骨皮质密度相同并相互连接。分别于骨折整复后第3周、4周、5周、6周拍X线片，根据骨痂形成情况进行骨痂量评分。

1.8 统计学方法 所有数据资料汇总后，由统计学专业人员负责分析处理，所有数据录入Excel表格中，采用SPSS 17.0软件进行分析，组间比较采用t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 安全性评价 治疗过程中治疗组3例患者行手法复位小夹板固定后失去联系，对照组2例患者因治疗期间服用其他药物治疗，均予以剔除，随访时间6～12月。2组患者均未出现肌腱损伤、腕管综合征、皮肤压疮等并发症及其他不良反应。

2.2 疼痛程度与时间 复位前，2组患者疼痛程度VAS评分比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，术后第1天、第7天、第14天，治疗组疼痛缓解的程度大于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后不同时限疼痛程度VAS评分比较 分

2.3 肿胀程度与时间 治疗前，2组患者肿胀程度积分比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，术后第1天、第7天、第14天，治疗组肿胀缓解的程度大于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 2组复位前后不同时限肿胀程度积分比较 分

2.4 临床疗效 优良率治疗组为95.33%，对照组为80.56%，2组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4 2组临床疗效比较

2.5 X线片骨痂评估 整复后第3周、第4周、第5周、第6周治疗组骨痂评分高于对照组，组间比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表5。

表5 2组X线片骨痂评分比较 分

3 讨论

Col les骨折是骨伤科临床中常见的骨折类型之一，其治疗方法多种多样，大体可分为手术治疗和保守治疗。目前，临床上保守治疗多以手法复位、小夹板或石膏固定为主。随着对腕部生物力学、解剖结构研究的深入，对Col les骨折治疗的理念也不断更新。中药外敷治疗骨折历史悠久、疗效肯定，且方便易行、成本低廉、毒副作用低。小夹板这一中医传统固定方法具有使用方便、价格便宜等优点。消定膏配合手法复位、中立位小夹板固定治疗Col les骨折，可有效缓解早期肿痛，建立良好的骨愈合微环境，通过手法复位恢复腕关节“三柱”，中立位小夹板固定结合动静结合的生物力学理念，早期的康复干预有效防止腕关节功能的丢失［2-3］。

Col les骨折在中医学理论中属于“折骨”“伤骨”范畴，外治之法历史悠久。清代外治宗师吴师机《理瀹骈文》曰：“外治之理，即内治之理，外治之药，即内治之药，所异者法耳。”1931年出土的《居延汉简》中记载了汉代军医以膏药为主治疗各种骨折的方药和方法，可见早在秦汉时代应用敷贴治疗骨折就已经很普遍了。骨折后瘀血阻滞、气血运行失调、经络不通，《圣济总灵伤折门》曰：“若为伤折，内动经，血行之道不得不宣通，瘀积不散，则为肿为痛，治宜除去恶瘀，使气血流通，则可复完也”，针对骨折早期肿痛的治疗目前临床上以外敷膏药为主，使用简单，药力能持久，无毒副作用，且对伤处局部的创伤很小。《疡医大全》曰：“有跌伤骨折宜以活血化瘀为先，血不活则瘀不去，瘀不去则骨不能接也。”清代陈士铎在《辨证录》亦云：“血不活者瘀不去，瘀不去则骨不能连也。”所以在骨折早期宜用活血化瘀之法，消散瘀积，不但有利于肿痛症状的消退，更有益于后期的接骨续筋。

消定膏是甘肃省卫生厅收录于《医院制剂手册》的民间献方，为消肿止痛、促进骨愈合的一种外用膏剂，由无名异、大黄、儿茶等组成，方中药物无名异为氧化物类矿物软锰矿的矿石，性味咸、甘，平，无毒，归肾、肝经，具有去瘀止痛，续骨长肉之功效；大黄为蓼科植物掌叶大黄、唐古特大黄、药用大黄的干燥根及根茎，性味苦、寒，无毒，归脾、胃、大肠、肝、心包经，功效凉血解毒，逐瘀通经，主治痈肿疔疮，瘀血经闭，跌打损伤；儿茶膏为豆科合欢属植物儿茶树的去皮枝、干的干燥煎膏，性苦、涩，微寒，归肺经，有去瘀止痛、续骨生肌之功。中立位夹板仅在掌、背侧放置小夹板限制腕关节的屈伸活动，使桡侧柱和中间柱在轴向能提供足够的稳定性，以克服各种生理状态下受力的影响，保持骨折端的复位状态直至骨折愈合。掌腕关节的主要功能为屈伸活动，限制腕关节的屈伸可以保证桡骨、月骨及头状骨中央链的稳定，从而保证整复位的桡骨不会在伸屈面上发生位移，从而维系桡侧柱和中间柱力学稳定，既能有效控制骨折对位，又能使腕关节在允许的范围内主动活动［3］。

骨折早期局部肿胀的原因主要为局部骨骼和软组织损伤后组织内释放的组胺、5-羟色胺、缓激肽、前列腺素等炎症介质引起的血管反应及炎症细胞渗出，其次是骨折断端血管、淋巴管等组织的破裂，血液和淋巴液流出或渗出，稽留于组织间隙未及时消散［8-11］。目前，国内常规以活血利水药物来消除水肿，针对早期肢体肿胀主要静滴甘露醇脱水以及七叶皂苷钠活血消肿，但这些药物对血管刺激性强，容易引起静脉炎甚至肾功能损害，患者更倾向于选择起效迅捷、副作用少、发挥作用直接的外用膏药。

本研究结果表明，治疗组患者治疗后早期(术后第1天、第7天)在疼痛VAS评分、肿胀评分与对照组比较差异有统计学意义(P＜0.05)；此外优良率治疗组亦明显优于对照组(P＜0.05)，说明外敷消定膏可减轻骨折后疼痛、肿胀等症状。整复后3月时骨痂积分证实，治疗组在第3周、第4周、第5周、第6周骨痂生长情况、促进骨重建作用方面明显优于对照组。

综上所述，消定膏能在一定程度上促进骨痂生长，有效促进骨折愈合，且无明显不良反应及皮肤过敏反应。

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ClinicalObservation on the Combination of XiaoDing Ointmentand Small Splint Fixation in NeutralPosition for the Treatmentof Colles FractureafterManualReduction

LIU Baojian,DONGWantao,LIYuanzhen,ZHANG Yan,WEN Xiaoming,ZHANG Chunmu
Joint Surgery Departmentof Affiliated Hospital of Gansu University of Chinese Medicine,Lanzhou 730020,China

Objective:To study the clinical effect of XiaoDing ointment combining themanual reduction and small splint fixation in neutral position on the cure of Colles fracture.Methods:Totally 220 Colles fracture patients selected standardlywere random ized into the treatmentgroup and the controlgroup，every group 110 parients.Allof them were reduced early and fixed w ith small splints in the neutral position,while patients in the treatment group were pasted XiaoDing ointmenton thewound.The excellentand good rates,pain severity,swelling indexes aswell as X-ray-callusscoreswere compared in the two groupsby integralmethod.Results:Theexcellentand good ratesof patients in the treatmentgroup were better than that in the controlgroup;the differencesof pain and swelling scores by VAS and callus scores by X ray in the treatment group weremore significant,compared to the control group (P＜0.05).Conclusion:XiaoDing ointmentcan effectively ease the early pain and swelling because of Colles fracture and promote the healing of the bone.

Colles fracture;XiaoDing ointment;manual reduction;fixationwith smallsplint

R683.41

A

1004-6852(2015)02-0001-04

2014-10-28

吴阶平医学基金会临床科研专项基金资助项目(编号320.6750.11061)；甘肃省青年科技基金计划(编号1208RJYA066)。

刘保健(1961—)，男，硕士研究生导师，主任医师。研究方向：骨科疾病的中西医结合治疗。