复合免疫营养对严重多发伤合并脓毒症患者的疗效观察

赵 敏 陈 阵 许淑芳 艾 芬

严重多发伤合并脓毒症是重症监护病房（ⅠCU）常见危重病，一旦并发脓毒症休克（Septic Shock）及多器官功能障碍综合征（MODS）则预后极差［1］，是ⅠCU患者的主要死亡原因。目前一般采用早期手术、抗感染、拮抗内毒素分泌、大剂量激素冲击、抗凝、呼吸机辅助通气、血液滤过等多种治疗措施，但该病的致死率仍居高不下［2］。因而如何降低严重多发伤合并脓毒症的死亡率已成为近年来国内外研究的热点。

近年来有研究［3］表明，严重多发伤合并脓毒症患者免疫机能受损，机体炎症反应加重，对患者预后产生不利影响。对该类患者进行免疫营养支持治疗，通过补充具有免疫调理作用的营养素，可有效改善患者的营养状况、调节免疫功能、减轻机体炎症反应，对于最终预后结局有积极作用［4］。常用的免疫营养素包括谷氨酰胺、精氨酸、ω－3鱼油脂肪乳、核苷酸和抗氧化及维生素等。本文对严重多发伤合并脓毒症患者，在常规治疗基础上应用脂肪乳氨基酸和葡萄糖注射液（卡文）联合ω－3鱼油脂肪乳（尤文）复合免疫营养治疗一周，观察患者治疗前后免疫功能的变化及临床疗效。

1 资料与方法

1.1 病例及分组

2012－01－2013－01本院收治的严重多发伤合并脓毒症患者29例。多发伤诊断标准［5］：单一因素造成2个或2个以上解剖部位的损伤，其严重程度为创伤严重度评分（Ⅰnjury severity score，ⅠSS）分值＞16分。脓毒症诊断标准为满足下述任意两项且有明确感染证据者［6］：体温＞38℃或＜36℃、心率＞90bpm、呼吸＞20bpm、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）＜32mmHg、白细胞计数＞12×109／L或＜4×109／L。排除：受伤至入院时间＞12h、ⅠSS≤16分、年龄≤18岁或≥70岁、合并严重心功能不全、凝血功能障碍、恶性肿瘤患者。

将29例确诊为严重多发伤合并脓毒症患者随机分为对照组（n＝14）和实验组（n＝15）。两组患者的性别（男性所占比）、年龄、体重指数（BMⅠ）、平均入院耗时及ⅠSS基本资料相比无显著差异（P均＞0.05）。见表1。

表1 两组患者治疗前一般资料（±s）

表1 两组患者治疗前一般资料（±s）

组 别 总例数 性别（男，n，%）年龄（岁）BMⅠ（kg／m2）入院耗时（h）ⅠSS实验组 15 9（60.00%）51.12±11.23 24.51±3.18 3.17±1.12 28.54±6.12对照组 14 10（71.43%）54.37±12.31 25.02±2.96 2.78±1.54 27.11±5.35 t值／χ2值 1.175 1.468 1.057 0.899 0.920 P值0.145 0.325 0.178 0.133 0.119

1.2 治疗方法

两组患者均予以抗感染、胃肠减压、护胃、改善通气、输血、输液等对症支持治疗；实验组在此基础上加用免疫营养治疗：根据患者体重及胃肠减压量，计算患者每日所需热量，选择卡文（华瑞制药有限公司生产，批号：国药准字H20103135）联合相应剂量的尤文（华瑞制药有限公司生产，批号：H20100178）行肠外营养支持治疗。采用Seldinger法行右侧颈内静脉穿刺术，留置中心静脉导管。所有静脉营养制剂均在无菌治疗室配制，由中心静脉导管匀速输入。每日输注一次，连续输注一周。

1.3 检测指标

两组患者均于治疗前及治疗一周后搜集各项评分资料并完善相关检查，根据其数据进行简化急性生 理 学 评 分 Ⅱ［1］（Simplified Acute Physiology ScoreⅡ，SAPSⅡ）和慢性健康状况评价Ⅱ［2］（A－cute Physiology And Chronic Health EvaluationⅡ，APACHEⅡ）量表的评定。于治疗前及输注结束4－6h后经肘静脉采血2－3ml，置于抗凝管内混匀，于4℃环境下以3 000r／min离心分离血清，置于EP管存入－70℃冰箱内集中检测。（1）使用日立CL700型全自动生化分析仪和配套罗氏试剂盒，以溴甲酚绿法测定患者血清总蛋白（TP）、白蛋白（ALB）含量；（2）使用DG5033A型酶联免疫检测仪，以ELⅠSA法测定促红细胞生成素（EPO）、超敏C反应蛋白（hs－CRP）、肿瘤坏死因子－α（TNF－α）、白介素6（ⅠL－6）含量（试剂盒由上海博谷生物科技公司提供），以双抗夹心免疫发光法半定量测定降钙素原（PCT），试剂盒为武汉博士德公司提供（批号ECL－H0006c）；（3）使用 EPⅠCS－XL 流式细胞仪，以CD45／SSC设门法，测定外周血T淋巴细胞亚群CD4＋、CD8＋及CD4＋／CD8＋比值，所用荧光标记抗体及溶血剂由美国beckman coulter公司提供（批号SNK1002－50T）。

1.4 伦理学要求

本次研究符合赫尔辛基宣言及中国临床试验研究法规，并经我院伦理委员会审核批准。所有受试患者（授权家属）均签署知情同意书，获取知情同意书的过程符合临床研究的质量管理规范要求。

1.5 统计学处理

应用SPSS 18.0统计软件。计数资料采用率和构成比表示，组间比较采用χ2检验。计量资料符合正态分布，以均数±标准差（±s）表示，组间均数比较采用独立样本t检验；组内治疗前后比较采用配对样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者临床评分和蛋白指标比较

治疗前，两组患者APACHEⅡ、SAPSⅡ、TP、ALB、EPO水平差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗一周后，两组患者APACHEⅡ和SAPSⅡ评分均较同组治疗前显著降低（P均＜0.05），实验组较对照组降低更明显（P＜0.05）。两组TP和ALB均较同组治疗前显著升高（P＜0.05），两组治疗后差异无统计学意义（P＞0.05）。两组EPO治疗前后均无统计学差异（＞0.05）。见表2。

2.2 两组患者治疗前后炎性指标比较

治 疗 前，两 组 患 者 hs－CRP、TNF－α、ⅠL－6 和PCT水平差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗一周后，两组患者hs－CRP、TNF－α、ⅠL－6和 PCT 均较同组治疗前显著降低（P均＜0.05），且实验组hs－CRP和TNF－α较对照组降低更明显（P＜0.05）。见表3。

2.3 两组患者治疗前后T淋巴细胞比较

治疗前，CD4＋和CD8＋百分比差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗一周后，两组患者CD4＋百分比和CD8＋百分比以及CD4＋／CD8＋比同组治疗前显著升高（P＜0.05），且实验组CD4＋百分比和CD8＋百分比升高更明显（P＜0.05）。见表4。

表2 两组患者治疗前后临床评分和蛋白指标比较（±s）

表2 两组患者治疗前后临床评分和蛋白指标比较（±s）

注：与同组治疗前比较，1）P＜0.05；与对照组治疗后比较，2）P＜0.05

?

表3 两组患者治疗前后炎性指标比较（±s）

表3 两组患者治疗前后炎性指标比较（±s）

注：与同组治疗前比较，1）P＜0.05；与对照组治疗后比较，2）P＜0.05

?

表4 两组患者治疗前后T淋巴细胞比较（±s）

表4 两组患者治疗前后T淋巴细胞比较（±s）

注：1）与同组治疗前比较，P＜0.05；2）与对照组治疗后比较，P＜0.05

?

3 讨 论

脓毒症的发生发展与感染、外伤、免疫、营养失衡及凝血功能改变等因素密切相关，具有复杂的病理生理机制。多发伤合并脓毒症患者处于高消耗、低摄入状态，体内各种必需氨基酸合成速度减缓，且伴有贫血、低蛋白血症、免疫功能下降和凝血功能障碍等，机体因营养不良出现促炎和抗炎失衡，体内免疫稳态遭到破坏，导致预后不良［7］。

免疫营养是一种特殊营养物质，不仅能促进细胞生长、蛋白质合成，而且能以特定方式刺激免疫细胞增强应答功能［8］，调节细胞因子释放，减轻过度的炎症反应［4］。卡文是将脂肪乳、氨基酸及葡萄糖按合理配方配制成的全合一营养液［9］，是目前肠外营养治疗中公认的最佳制剂，使用方便、安全。应用卡文对营养不良患者实施肠外营养治疗，总体感染率和全身炎症反应综合征发生率更低［10］。尤文主要成分为二十碳五烯酸、二十二碳六烯酸，通过提升细胞膜磷脂ω－3的含量，减少炎性二十烷类合成并增加非炎性的二十烷，从而竞争花生四烯酸至二十烷类的合成途径，调节机体内一系列细胞因子水平并增强免疫功能［11］。

本研究使用卡文联合尤文行复合免疫营养治疗，通过一周的对比治疗，实验组APACHEⅡ、SAPSⅡ显著降低，表明患者各项身体机能已有明显恢复。TP、ALB较治疗前明显升高，提示患者体内营养缺乏状态明显改善；hs－CRP、TNF－α、ⅠL－6、PCT等反映炎症状态的细胞因子水平均显著下降，说明患者免疫功能得到恢复，免疫水平趋于平衡；CD4＋、CD8＋百分比以及CD4＋／CD8＋比值显著增加，进一步说明患者的营养及免疫功能得到了改善。卡文联合尤文通过增加前列腺素、血栓烷、白介素及其它脂类介质衍生物质的合成，显著促进抗凝和抗炎作用、调节免疫系统，从而达到复合免疫营养的作用［8－11］。

综上所述，严重多发伤合并脓毒症患者早期予以积极的营养支持治疗，有助于机体调节免疫功能，遏制炎症反应和高代谢引起的机体损伤，促进机体恢复促炎和抗炎平衡，达到免疫稳态，从而加强临床疗效。