妊娠期糖尿病患者糖化血红蛋白水平与凝血功能分析

石祖亮 杨 林

妊娠期糖尿病（Gestational Diabetes Mellitus，GDM）是指妊娠期发生的不同程度的糖代谢异常，不包括妊娠前已经存在的糖尿病［1，2］。GDM 易并发巨大胎儿、流产、早产、妊娠期高血压等，尤其易致血管内皮损伤，导致孕妇静脉血栓栓塞及产后出血［3］，且与血糖控制水平密切相关。糖化血红蛋白（HbA1c）是评价糖尿病患者长期血糖水平控制的金标准，与WHO推荐的糖尿病诊断标准及血糖检测相比，具有生物学变异小、不易受血糖波动影响、无需空腹或特定时间取血、分析前不稳定性小等特点［4］，已被临床用于监测血糖浓度和评估8－12周内的平均血糖水平。本文检测不同HbA1c水平GDM患者凝血功能变化及其与HbA1c的相关性，为GDM血糖管理和防范围产期血栓和出血事件提供初步实验室依据。

1 资料与方法

1.1 对象与分组

2013－01—2013－12在本院临产的GDM 孕妇共659例（GDM组），均为初产妇，无其它合并症。孕前无糖尿病、高血脂、心血管、泌尿及血液系统疾病史，均符合GDM诊断标准［2］：妊娠24－28周行口服葡萄糖耐量试验（OGTT），其空腹、口服葡萄糖后1h、2h任一时点血糖测值高于临界值（分别为5.1mmol／L、10.0mmol／L、8.5mmol／L）均 诊 断 为GDM。入院后依据文献［4］按 HbA1c水平分为HbA1c＜6.5%组（n＝584）和 HbA1c≥6.5%组（n＝75）。另选同期住院的健康临产孕妇（初产妇）120例作为对照组。三组间除HbA1c水平差异具有统计学意义外，年龄、孕周分布差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 三组一般资料比较（±s）

表1 三组一般资料比较（±s）

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1.2 检测指标和方法

1.2.1 标本采集和处理：（1）血糖：孕妇在妊娠24－28周行OGTT：禁食8－14h以上，测空腹血糖，将75g葡萄糖粉溶于200ml温开水中，5min内饮完，分别于口服葡萄糖后1h、2h测肘静脉血糖各1次。（2）凝血功能指标：所有对象均于临产前2h空腹采集静脉血1.8ml于含有0.2ml枸橼酸钠（109mmol／L）的真空抗凝管内混匀，3 800r／min离心10min，检测血浆活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）和纤维蛋白原（Fib）浓度。所有凝血指标均在2h内完成检测。（3）HbA1c：与（2）同时抽取2ml静脉血入EDTA－K2抗凝管中混匀后测定HbA1c。

1.2.2 检测方法：血糖测定采用葡萄糖氧化酶法。所用仪器为美国Roche公司cobas c702生化分析仪，所用试剂为九强公司产品（批号13－0113）。采用法国Stago公司R全自动凝血分析仪和原厂试剂、质控品，按仪器与试剂说明书，在2h内完成APTT（试剂批号102353）、PT（试剂批号102280）、Fib（试剂批号102342）检测。HbA1c浓度采用日本Arkary HA－8160高效液相色谱仪和原厂试剂（批号3K421），按仪器与试剂说明书操作。标本测试前，上述项目的室内质控（质控批号伯乐45662；罗氏166630）均在控。

1.3 统计学处理

采用SPSS 20.0统计学软件。计量数据呈正态分布，且方差齐，均以均数±标准差（±s）表示，各组均数比较采用方差分析，两两比较采用t检验，有关数据相关性采用直线相关分析法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 各组凝血指标比较

三组各凝血指标经方差分析显示，除APTT外，PT和Fib差异有统计学意义（P＜0.01）。HbA1c≥6.5%组与对照组比较PT缩短，差异有统计学意义（t＝2.94，P＜0.05）；HbA1c＜6.5%组和HbA1c≥6.5%组Fib较对照组升高（t均＞11.30，P＜0.01），HbA1c≥6.5%组升高更加显著（t＝2.85，P＜0.05）。见表2。

表2 各组凝血指标比较（±s）

表2 各组凝血指标比较（±s）

注：与对照组比较，1）P＜0.05，2）P＜0.01；与 HbA1c＜6.5%组比较，3）P＜0.05

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2.2 相关性分析

结果表明，GDM患者血浆Fib浓度随HbA1c水平升高而升高，呈明显正相关关系（r＝0.192，P＜0.01），而APTT、PT变化与 HbA1c水平未见明显相关性（r分别为0.021、0.064，P＞0.05）。

3 讨 论

众所周知，妊娠晚期妇女血液呈现高凝状态，这一生理变化为产后快速有效止血提供了物质基础，但也易导致围产期出血和血栓形成。GDM患者，由高血糖所致凝血和纤溶功能失调，可能引发血管内凝血、微血栓形成，增加围产期血栓，因此受到广泛重视。

HbA1c一直用于反映较长时间内糖代谢紊乱和血糖总体控制水平，是了解糖尿病进展和治疗效果的一项重要指标［5］。HbA1c是血中葡萄糖与蛋白的结合产物，相比血糖测定而言，其生物学变异度小，能稳定反映8－12周前体内血糖的平均水平，其界值6.5%可用于评价血糖控制程度。HbA1c＜6.5%表示在最近2个月内血糖控制尚可，HbA1c≥6.5%则提示血糖控制不佳［4］。本文据此对GDM孕妇分组并比较凝血指标变化的差异。结果表明，血糖控制不佳（即HbA1c≥6.5%）组PT短于对照组，Fib水平不仅较对照组和HbA1c＜6.5%组值明显升高，且与HbA1c水平呈明显正相关，反映出GDM患者存在血糖控制不佳和凝血功能增强，尤其是Fib水平升高还可能成为GDM动脉血管性疾病的危险因子［6］。原因可能为GDM患者血液高凝和血管内皮细胞功能紊乱，启动外源性凝血系统形成纤维蛋白血栓，同时体内糖代谢紊乱所致内源性纤溶功能下降，使血栓形成进一步发展［7］。还有研究显示，GDM是孕妇分娩前发生静脉血栓栓塞的重要危险因素［8］。另外，由于妊娠妇女腹内压增高、血液黏滞度高、静脉曲张等，也可导致高凝状态进一步加重［9］。

综上所述，GDM患者在血糖控制不佳（HbA1c≥6.5%）时PT缩短、Fib升高，提示存在血栓前风险。动态监测HbA1c和凝血指标，对防范GDM产科并发症具有一定的临床意义。