长脉冲1064 nmNd:YAG激光联合中药复方土荆皮酊治疗中老年患者趾甲真菌病60例临床观察

姚彦 王晓红

甲真菌病是皮肤科常见病，主要表现为甲板颜色改变，质地浑浊，可出现裂纹、增厚或变脆。长脉冲1064 nmNd:YAG激光是近年来开发的治疗甲真菌病的新技术，我们于2012年1月至2013年5月采用长脉冲1064 nmNd:YAG激光联合中药复方土荆皮酊治疗趾甲真菌病60例，疗效较好，现报道如下。

1 材料及方法

1.1 一般资料 2012年1月至2013年5月本科门诊采用奇致激光技术有限公司制造的ML-3045Q型掺钕钇铝石榴石激光治疗机进行长脉冲1064 nmNd:YAG激光治疗的趾甲真菌病患者60例，共计128个病甲。入选标准:(1)符合甲真菌病诊断标准［1］:病甲具有典型的甲真菌病临床表现并且局部真菌镜检结果阳性;受累甲包含趾甲。(2)年龄≥45岁;(3)患者知情同意。排除标准:(1)局部有渗出或合并活动性细菌、病毒感染者;(2)甲增厚形成真菌瘤者;(3)对复方土荆皮酊有过敏史者;(4)患有神经精神疾病或正在使用影响疗效的其他药物治疗者;(5)银屑病患者;(6)入选前4周内系统应用过抗真菌制剂治疗者或系统使用过糖皮质激素者;(7)入选前2周内局部外用过抗真菌药物者;(8)在筛选之前30 d内参加其他药物试验者。将入选的60例趾甲真菌病患者用随机数字表分成2组，治疗组共32例，男17例，女15例，年龄45～81岁，平均(57.47±3.32)岁，共66个病甲;对照组28例，男13例，女15例;年龄45～79岁，平均(57.36±3.17)岁，共62个病甲。2组患者的性别构成、年龄均无统计学差异，具有可比性。

1.2 治疗方法 采用ML-3045Q型掺钕钇铝石榴石激光治疗机，激光波长1064 nm，能量密度为5～12 J/cm2，光斑直径为6 mm，脉宽0.8 ms，脉冲频率5 Hz。能量大小根据病甲的厚度调整，病甲越厚所需能量越高。激光束以由外向内螺旋状扫描甲面。整个甲板照射后暂停2 min，再继续照射，如此重复3次。治疗组:清洗患处后，外搽复方土荆皮酊(江苏省中医院制剂，批准文号:苏药制字 Z0400518，组成:土荆皮，苯甲酸，水杨酸，乙醇。制剂类型:酊剂)2次/d，并进行长脉冲1064 nmNd:YAG激光治疗，1次/周。对照组:进行长脉冲1064 nmNd:YAG激光治疗，1次/周。2组患者的疗程均为12周。每次治疗时详细记录患者发生的不良反应及起止时间和程度。

1.3 疗效观察指标和判定标准 疗效评价标准参考甲真菌病治疗指南(2008年版)［1］。

1.3.1 临床疗效标准:痊愈为病甲清除＞90%，显效为病甲清除50% ～90%，好转为病甲清除25% ～49%，无效为病甲清除＜25%。临床有效率=(痊愈例数+显效例数+好转例数)/总例数×100%。

1.3.2 真菌学疗效标准:痊愈为真菌培养及镜检阴性，未愈为真菌培养或镜检阳性。真菌学有效率=痊愈例数/总例数×100%。

1.3.3 复发或再感染:真菌培养及镜检阴性的病甲于随访过程中再次镜检或真菌培养发现真菌即为复发或再感染，复发或再感染率=复发或再感染例数/真菌学痊愈例数×100%。

在治疗结束时、结束后3月、结束后6月、结束后9月分别对靶甲进行临床疗效判断和真菌学检查并记录试验过程中患者出现的不良反应。

1.4 统计学方法 用SPSS 17.0软件，计数资料比较采用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗组病甲中白色浅表型(SWO)26个(39.40%)，远端侧位甲下型(DLSO)17个(25.76%)，近端甲下型(PSO)15个(22.73%)，全甲毁损型(TDO)8个(12.12%)。对照组病甲中SWO 24个(38.71%)，DLSO 18 个(29.03%)，PSO 14 个(22.58%)，TDO 6个(9.68%)。2组不同类型病甲数比较，均无统计学差异(P均＞0.05)。

2.1 2组病甲不同阶段临床疗效比较 治疗结束时和治疗结束后6月时，2组临床有效率比较均无统计学差异(P＞0.05)。治疗结束后3月和9月时，治疗组临床有效率明显高于对照组(P＜0.05或P＜0.01)。见表1。

表1 2组病甲治疗不同阶段临床效果比较(n，%)

2.2 2组病甲不同阶段真菌学疗效比较 治疗结束时，治疗组真菌学有效率高于对照组(P＜0.05)。治疗后3月、6月、9月时，2组病甲真菌学疗效比较均无统计学差异(P＞0.05)。见表2。

2.3 治疗后9月2组不同类型病甲疗效比较 治疗后9月时，治疗组SWO病甲的疗效好于其他各型(P＜0.05或P＜0.01)。对照组SWO病甲与DLSO和PSO病甲相比，临床有效率均无统计学差异(P均＞0.05)，但优于TDO病甲(P＜0.01)。2组中TDO病甲临床疗效均很差。从真菌学有效率看，治疗组和对照组均显示SWO病甲治疗后真菌阴性比例最高，其次为DLSO和PSO 2种类型，TDO型治疗无效。见表3。

表2 2组患者不同治疗阶段病甲真菌学疗效比较(n，%)

表3 2组治疗后9月不同类型病甲疗效比较(n，%)

2.4 2组不良反应比较 治疗组和对照组分别有7例、11例患者于照光中有灼热疼痛感，患者均表示可以耐受，未中断治疗。照光结束后冰敷，症状数分钟内消失。2组患者均未见其他明显不良反应。

3 讨论

甲真菌病不仅影响外观，还会引起继发的细菌感染并且极易感染自身正常指(趾)甲和他人。常见治疗方法是口服抗真菌药物。但口服药物治疗周期长，肝肾功能异常或伴有其他严重基础疾病患者无法坚持，依从性较低［2］。中老年患者因自身合并基础疾病较多，不适合长期口服抗真菌药物。外搽中药制剂是患者接受程度较高的一种治疗方法，但甲板处渗透困难，起效相对缓慢且疗效欠佳。1064 nmNd:YAG激光已被证明对甲真菌病有治疗作用［3-4］。复方土荆皮酊是单味药材土荆皮与苯甲酸和水杨酸这2种化学药组成的中西药复方制剂［5］，是治疗甲真菌病的常用药物。土荆皮被证实有体外抗真菌作用［6］，而水杨酸对皮肤角质层具有促剥脱作用。治疗时两者联合使用，临床有效率为53.03%，疗效好于单独使用1064 nmNd:YAG激光。推测可能的原因是两者联合后1064 nmNd:YAG激光的穿透性可能对外用药在病甲部位的渗透有帮助，增强外用药物抗真菌的疗效。而连续使用复方土荆皮酊可能使病甲变薄，使1064 nmNd:YAG激光穿透深度增加，从而增强激光的治疗作用，缩短疗程。但两者联合使用后的具体作用机制仍需进一步探讨。

从研究结果看，治疗组和对照组在临床疗效上的差异在停止治疗3月后才有所体现，推测可能与趾甲的生长速度有关。正常成年人趾甲的生长速度为每9月1 cm，所以目前治疗甲真菌用药通常建议≥3月，而趾甲的临床疗效观察应为停止治疗9月后［1］。真菌学阴性需同时满足真菌镜检和真菌培养均为阴性。由于在趾甲表面仍有小面积病变时该结果仍有可能为阳性，并且易受取材和培养过程的影响，所以真菌有效率相对临床有效率更低。

在此次治疗6月后治疗组和对照组的临床和真菌学有效率均有下降，部分患者出现复发。治疗9月后有效率仍继续下降。出现这种结果的原因，推测有以下几种:第一，激光治疗和复方土荆皮酊对趾甲深层真菌的抑制和杀灭作用有限。目前的研究已经证明1064 nmNd:YAG激光对多种致病真菌的生长均有抑制作用［7］，但这种抑制作用的强弱受到多种因素影响。在临床治疗中，不同厂商仪器质量、病甲本身厚度和毁损程度以及该激光在局部作用时间、能量密度都对治疗结果有影响。第二，疗程不够。此次治疗2组均为12周。治疗停止3月后疗效为57.58%，仍令人满意，有效率高于1064 nmNd:YAG激光治疗4周的报道［8］。停止治疗6月后疗效开始下降。目前建议的治疗甲真菌病的时间是基于既往口服抗真菌药的治疗效果。激光及外用药物停止治疗后缺乏维持效应，所以治疗周期可考虑适当延长。如果延长疗程，有效率是否会有所提高，两者之间的量效关系如何，仍需进一步研究。

据调查，南京地区甲真菌病临床类型以DLSO居多，其他依次为 SWO、TDO、PSO［9］。此次的治疗显示1064nm Nd:YAG激光联合外用中药对SWO和DLSO有效率高于其他类型，所以该方法适用于临床大部分患者。1064 nmNd:YAG激光联合外用中药治疗趾甲真菌病安全而有效，可以作为中老年甲真菌患者的一个较好的选择。

［1］中华医学会皮肤性病学分会真菌学组.甲真菌病诊治指南(2008年版)［J］.中华皮肤科杂志，2008，41(12):844-845.

［2］胡燕，杨莉佳，魏聆，等.甲真菌病患者口服抗真菌药治疗的依从性和安全性研究［J］.中华流行病学杂志，2005，26(12):988-991.

［3］Lisa G.Laser treatment of onychomycosis:using a novel 0.65-millisecond pulsed Nd:YAG 1064-nm laser［J］.J Cosmet Laser Ther，2011，13(1):2-5.

［4］Nenoff P，Grunewald S，Paasch U.Laser therapy of onychomycosis［J］.J Dtsch Dermatol Ges，2014，12(1):8-33.

［5］WS3-B-3269-98中华人民共和国药典委员会.卫生部颁药品标准(中药成方制剂第十七册)［Z］.1998.

［6］徐云辉，张帅，张念，等.土荆皮抗真菌化学成分研究［J］.中草药，2012，43(2):220-222.

［7］陈丽华，朱红梅，皇幼明，等.1064 nmNd:YAG激光对 5种甲真菌病重要致病菌的作用［J］.中国真菌学杂志，2013，8(4):205-209.

［8］徐婧，禚风麟，张蕊娜.Nd:YAG1 064 nm激光、伊曲康唑治疗轻中度甲真菌病近期疗效分析［J］.中国真菌学杂志，2014，9(1):20-23.

［9］闫玮，陈伟，胡素泉，等.南京地区305例甲真菌病临床及致病菌分析［J］.实用皮肤病学杂志，2014，7(1):13-15.