2种非球面人工晶状体植入术后视功能对比研究

卢善华 李一壮 孙小银 陈晖 张司

随着白内障手术技术的日益精湛和人工晶状体(intraocular lens，IOL)材质、制作工艺的不断改进，白内障手术从单纯的复明手术过渡为追求更高视觉质量的屈光性手术成为可能。近年来，伴随着波前像差技术在眼科领域的研究应用，非球面IOL提高白内障病人术后视功能的作用逐步得到临床认可［1-4］。怎样个性化选择具有不同像差的非球面IOL，正成为眼科医生所面临的新课题。我中心从2012年始，临床应用具有－0.22 μm球差的QUATRIX非球面IOL，并同期与零球差akreosAO非球面IOL进行了对比研究，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2013年10月至2014年8月间在南京大学医学院附属鼓楼医院就诊，行超声乳化白内障吸除术的年龄相关性白内障患者51例60眼，年龄56～76岁，平均(68.40±5.22)岁。试验组25例30眼，男12例15眼，女13例15眼，年龄56～76岁，平均(68.96±5.12)岁，植入 －0.22 μm 球差 QUATRIX非球面IOL。对照组26例30眼，其中男13例16眼，女13例14眼，年龄58～76岁，平均(67.83±5.36)岁，植入akreos AO零球差IOL。所有病例术前排除其他相关眼病及全身疾病，并散光度＜1.0D、眼轴长度在正常范围内、无手术并发症，术后裸眼视力≥0.8。2组间年龄、眼轴长度，角膜散光度及IOL屈光度差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 2组术前一般资料比较(±s，n=30)

表1 2组术前一般资料比较(±s，n=30)

组别 年龄(岁)眼轴(mm)角膜散光度(D)IOL屈光度(D)68.96±5.12 23.24±2.45 0.62±0.34 20.85±1.89对照组试验组67.83±5.36 24.02±3.01 0.51±0.45 21.03±2.18

1.2 手术方法 所有患者行表面麻醉，经角膜缘3.0 mm隧道切口进行白内障超声乳化吸除联合后房型IOL植入术，由本中心技术娴熟高年资白内障专科医师完成。手术采用ALCON公司Infiniti视觉系统，术中连续环形撕囊直径5.5 mm，所有人工晶状体植入囊袋内，无手术并发症。

1.3 人工晶状体的选择 试验组为植入QUATRIX预装非球面IOL，－0.22 μm球差，一片式、26%的亲水性丙烯酸酯材料，光学面直径6 mm，总长度11 mm，四襻八点支撑，屈光指数为1.465，A常数为119.6。对照组为植入akreosAO非球面IOL，零球差，一片式、26%亲水性丙烯酸酯材料，光学面直径6 mm，总长度10.7 mm，四襻支撑，屈光指数为 1.458，A常数为118.6。

1.4 检查方法

1.4.1 常规检查:行一般白内障术后常规检查，并于术后3月行裸眼视力检查并检影验光，记录BCVA。散瞳后，裂隙灯下仔细观察有无前后囊膜浑浊，晶体有无偏位和倾斜。

1.4.2 对比敏感度(contrast sensitivity function，CSF)检查:采用美国VECTORVISION公司的CSV-1000测试仪，测试距离2.5 m，眩光光源照明度调至50 Lux，检测在暗室内进行，环境无其他照明。予检测眼滴入0.5 g/L的硫酸阿托品眼液，散大瞳孔至 5 mm，分别检查记录 3、6、12、18 周/度(cycle/degree，c/d)空间频率CSF及眩光对比敏感度(glare contrast sensitivity function GSF)，将线性值换算为Log值。

1.4.3 波前像差的检查:采用 NIDEK OPD-Scan(ARK-10000)波前像差仪，散大瞳孔，测量分析5 mm直径波前像差值，重复测量3次，选取对焦理想，泪膜覆盖完整的最佳图像，提取球差，慧差及总高阶像差的均方根值(root mean square，RMS)。所有检查由同一技师完成。

1.5 统计学方法 应用SPSS 16.0统计学软件对数据进行统计学处理，2组间术前一般资料，术后BCVA、CSF及GSF的Log值，全眼球差、慧差及总高阶像差RSM值采用独立样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 视力比较 术后3月，试验组最佳矫正视力(BCVA)为0.94±0.17，对照组BCVA为0.96±0.19，2组间无统计学差异(P＞0.05)。裂隙灯下，2组人工晶体无倾斜及偏位，前后囊膜无明显浑浊且未见囊膜收缩综合征。

2.2 CSF及GSF比较 5 mm瞳孔直径下，试验组在12、18周/度空间频率上，CSF高于对照组，有统计学差异(P＜0.05)，见表2。眩光环境下，2组间在各空间频率上CSF无统计学差异(P＞0.05)，见表3。

2.3 球差、慧差及总高阶像差比较 术后3月，5 mm瞳孔直径下，试验组球差低于对照组，有统计学差异(P＜0.01)，慧差及总高阶像差2组间无统计学差异(P ＞0.05)，见表4。

表2 5mm瞳孔直径下2组间CSF比较(±s，n=30)

表2 5mm瞳孔直径下2组间CSF比较(±s，n=30)

注:与对照组比较，*P＜0.05

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表3 5mm瞳孔直径下2组间GSF度比较(±s，n=30)

表3 5mm瞳孔直径下2组间GSF度比较(±s，n=30)

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表4 5mm分析直径下2组间球差、慧差及总高阶像差比较(±s，n=30)

表4 5mm分析直径下2组间球差、慧差及总高阶像差比较(±s，n=30)

注:与对照组比较，＊＊P＜0.01

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3 讨论

自1999年，Morchen等首次将波前像差技术应用于个体化屈光性角膜切削术以来，波前像差在白内障及人工晶状体的研究中也得到越来越广泛的应用。研究发现，即使没有眼部疾病，随着年龄的增长，CSF也有下降趋势。波前像差技术表明，这种CSF的下降与全眼球差的增加密切相关。人眼是复杂的、又是相对较好的生理-光学系统，它存在着各种像差，但又能通过自身的调节，将其影响降到最低。人眼角膜多数为正性球差，并在一生中基本保持不变，年轻时的晶状体为负球差，恰好代偿了角膜的正像差，使总像差处于较低水平，达到最佳视功能状态。但随着年龄的增长，晶状体逐渐转向正球差，这种代偿角膜像差的作用逐渐减弱，导致了全眼球差增加，视功能下降［5］。

基于这一研究结论，第1枚为了中和角膜平均+0.27 μm球差的－0.27 μm负性像差非球面人工晶状体tecnicZ9000(phmacia)问世。临床研究显示，它可以提供给眼球负性年轻状态的晶状体，抵消角膜正性球差，提高了对比敏感度，尤其在暗视眩光状态下，给患者带来了更高的视觉质量［1-2］。之后，不同球差设计非球面人工晶状体相继问世，临床资料表明，非球面IOL较传统球面IOL显示了更好的临床效果［3-4］。面对不同像差的非球面IOL，眼科医生面临着选择。本研究旨在对新型QUATRIX非球面IOL的临床疗效进行观察，并同期选择了相同材质、相同光学周边设计，同样四襻支撑的零球差非球面IOL进行对比研究，以期对非选择性植入负球差或零球差IOL时所导致的视功能差异进行探讨。

本研究结果表明，QUATRIX非球面 IOL，预装设计，避免了再污染，晶状体植入方便。亲水性材质，生物相容性佳，柔韧性好，舒展缓慢，对囊袋相对安全。襻呈6度角倾斜，使IOL能较好地与后囊膜相贴合。4个襻、8个点的支撑，保持了较好的晶体居中性，并能适应囊袋大小的轻微变化。在对照组，我们同样观察到，akreos AO晶体的较好囊袋支撑性及良好晶体居中性。术后3月，2组均未见明显后囊膜浑浊(posterior capsule opacification，PCO)及囊袋收缩综合征。研究表明，亲水性丙烯酸酯材料的IOL，相对于疏水性丙烯酸酯材质，其亲水表面给细胞的增生和迁移提供了合适基质，使晶体上皮细胞更容易在其表面增生，增加了后发性白内障及囊膜收缩征的发生率。在本研究中，2组亲水性丙烯酸酯材料晶体在术后3月内，尚未见上述并发症。除了术中进行彻底的前后囊抛光、病例中无易患人群因素外，2组相同的360度直角方边光学设计及试验组6度角襻的设计，对防止PCO的发生起到了积极作用［6］。

非球面IOL在暗视、大瞳孔状态下，更好地显示了相对球面晶状体的优越性［7］。本研究中2组IOL光学直径均为6 mm，撕囊直径在5.5 mm，为消除囊口对像差的影响，我们选取了5 mm分析直径下的对比敏感度和像差进行了研究，5 mm瞳孔直径也接近暗视状态下的自然瞳孔直径。结果表明，2组BCVA无显著差异，试验组CSF在12、18周/度空间频率上高于对照组，有统计学差异，GSF无差异。试验组球差低于对照组，有统计学差异，慧差及总高阶像差无统计学差异。

在人群中，平均角膜的球差为+0.27 μm，但有个体差异。本结果中，试验组亦有术后全眼球差为负值，伴CSF低下者，但组间比较，试验组在术后显示了更接近零球差的状态。并表现在12、18度/周空间频率上更高的CSF。CSF相对于视力而言，更能够准确、灵敏、全面地反映视功能状态，是视觉质量评价的有效指标［8］。2组间在GSF上未显示出统计学差异，考虑与丙烯酸酯的材料特性相关。有研究表明，相对于其他材质，丙烯酸酯IOL具有相对较高的屈光指数、折射率，更易产生眩光及像差［9］。Altmann 等［10］发现，人工晶体的偏位，倾斜，会引起离焦、慧差等像差的增加。虽然在裂隙灯下，我们未观察到明显的人工晶状体偏心，但尚没有客观性的检测数据支持，并且即使晶状体居中，是否存在偏离视轴的原因，导致试验组未能体现更低的总高阶像差，尚需进一步探讨。

Johansson等［11］认为，akreos AO 相比有像差 IOL，术后球差的残留，增加了景深，扩大了视觉清晰范围。同时，由于零球差IOL本身无像差，从中央到周边的屈光度完全一致，它不会改变眼视轴方向的原有像差，在囊袋内即使偏心和移位也不会产生新的像差［13］。因此，虽然我们在术后早期观察到负球差QUATRIX IOL较高的CSF，但在远期，当囊膜及人工晶状体的状态发生轻微改变时，2组间的视觉状态是否会发生变化，仍需进一步探讨。

总之，我们认为，QUATRIX非球面IOL植入方便、安全、早期观察临床效果好。对个体而言，如术前能明确角膜像差，术中根据眼部条件，个性化选择不同球差的非球面人工晶状体，将能更有效提高白内障患者术后视觉质量。

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