左西孟旦治疗30 例顽固性心力衰竭的体会

闵 敏，贾 楠，吴奋生，张东辉 (广东省深圳市第四人民医院心内科，广东 深圳 518000)

终末期顽固性充血性心力衰竭患者多因反复心衰急性加重住院治疗，严重影响生活质量［1］。严重心力衰竭患者临床常规使用药物效果欠佳，延长住院时间，增加医疗费用，甚至可能出现院内死亡［2］，我院心内科给予常规抗心力衰竭治疗效果欠佳患者，加用新型正性肌力药物左西孟旦治疗，通常能有效改善患者心衰症状及血流动力学，缩短住院时间。

1 资料与方法

1.1 一般资料:2012 年～2014 年期间30 例在我院住院治疗的顽固心力衰竭患者，其中急性心力衰竭8 例，慢性患者急性加重22 例，肾功能不全患者6 例(肌酐清除率＞30 ml/min)。男18 例。女12 例，平均年龄(66.8±10.8)岁。所有患者均为纽约心功能分级(NYHA)Ⅳ级，入院后均常规使用利尿剂、西地兰、ACEI 等常规抗心力衰竭药物，效果欠佳。患者气短症状不能缓解，端坐呼吸，夜间阵发性呼吸困难，NT－proBNP 升高，尿量减少。

1.2 给药方法:患者入院后常规给予洋地黄强心，呋塞米、氢氯噻嗪利尿，螺内酯拮抗醛固酮，ACEI 类改善预后，充分抗感染、限盐等纠正诱发因素治疗，效果欠佳后给予左西孟旦注射液(齐鲁制药有限公司生产，规格:5 ml，12.5 mg)治疗。使用方法为0.1 ～0.2 μg/(kg·min)缓慢静脉注射维持(依据说明书用法)。其中有4 个患者使用静脉负荷剂量推注(6 ～12 μg/kg)。

1.3 观察指标:患者使用左西孟旦前均完善血肌酐、NTproBNP、心脏彩超等检查。记录用药前心力衰竭症状，用药前一天24 小时出入量，用药当天及随后3 d 尿量及症状、生命体征，复查NT－proBNP、血肌酐，与用药前比较。观察用药过程中血压、心率等变化。

1.4 统计学方法:采用SPSS 13.0 软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，治疗前后组内资料比较用配对t 检验，组间资料比较用t 检验，计数资料比较采用χ2检验，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

30 例患者共54 次使用左西孟旦，根据患者临床症状及NT－proBNP 是否下降30%来判断治疗效果［3］。未行冠状动脉介入治疗有效开通血管的缺血性心肌病患者治疗效果欠佳，见表1，肾功能不全患者治疗效果欠佳，见表2。使用过程中有1 例合并肾功能不全的缺血性心脏病患者在静脉推注负荷剂量过程中出现心绞痛发作;3 次静脉泵入使用过程中出现明显血压下降，需要合并静脉滴注升压药物;3 次使用左西孟旦前血压低于90/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)，先给予多巴胺将收缩压升至100 mm Hg左右时再使用左西孟旦，无血压下降情况;4 次静脉滴入过程中出现室性早搏增加，无需使用抗心律失常药物。6 次使用前或中有频发室性早搏明显，静脉滴注胺碘酮的情况下给予左西孟旦治疗，早搏未进一步加重;使用左西孟旦平均维持时间(26.4±3.6)h。观察患者开始使用药物到气短症状开始缓解平均时间为(30±4.8)h，使用左西孟旦前后NT－proBNP 有明显差异(6 727.4 ±2086.59 VS 3806.4±2945.5 P ＜0.05)。排除肾功能不全患者后，比较使用左西孟旦后肌酐水平较前下降［(91.2±18.7) VS(105.7 ±26.3)，P ＜0.05］。相同入量及利尿剂使用情况下，使用前24 h 尿量与使用后3 天24 h 尿量比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)。平均再次入院时间为(4.2±1.4)个月。

表1 不同病因心力衰竭患者使用左西孟旦后有效性的比较

表2 肾功能正常患者与肾功能不全患者使用左西孟旦有效性的比较(例)

3 讨论

左西孟旦(Levosimendan)作为一种新型钙增敏剂，它直接结合在心肌肌钙蛋白C(TnC)的末端区域，为选择性收缩期Ca2+增敏作用，在增加心肌收缩力的同时不影响舒张功能和细胞内Ca2+浓度，无细胞内Ca2+超负荷致心律失常的问题，由于不需要增加细胞内Ca2+的转运能，故不引起心肌耗氧量增加。左西孟旦可开放血管平滑肌细胞膜以及线粒体上ATP 敏感型K+通道，可使血管扩张，使肺动脉压、肺毛细血管楔嵌压、总外周阻力下降，从而降低心脏前后负荷，增加每搏量、心输出量(CO)，而心率和心肌耗氧量不增加;同时可抵抗心肌缺血的损伤，并降低细胞因子的含量以此预防心肌细胞的重构;具有促进一氧化氮的合成，抗炎、抗氧化抗心肌细胞凋亡以及轻度抑制磷酸二酯酶的作用［4］。

2014 年中国心力衰竭诊断治疗指南指出左西孟旦有促进心肌收缩和扩血管作用，可用于正接受β 受体阻滞剂的患者，冠心病患者应用不增加病死率［5］。众多大型临床实验结论均指出左西孟旦可以有效治疗心力衰竭［6］。越来越多的研究集中于其他适应证，如用于心肌缺血、心源性休克、心肌顿抑和心脏手术等治疗［7］，同时有研究指出左西孟旦改善心力衰竭患者症状，但不改善生存率及预后［8］。本研究显示左西孟旦对各种病因引起的大多数顽固性心力衰竭均治疗有效，缩短住院时间，改善生活质量，且能降低血肌酐值，改善肾功能。同时本研究结果也显示并非所有心力衰竭患者使用左西孟旦有效，对于未通过介入方法开通冠脉的缺血性心肌病患者效果欠佳，见表1。肾功能损伤(肌酐清除率＜30 ml/min)的患者不建议使用左西孟旦，本研究肾功能不全患者虽然血肌酐清除率＞30 ml/min，但与肾功能正常患者相比使用左西孟旦治疗效果欠佳，NT－proBNP 使用后无明显下降，见表2，结果提示肾功能不全患者使用左西孟旦效果欠佳。因此选择治疗患者时需考虑上述两种情况。

左西孟旦的不良反应主要表现为低血压和室性心律失常，而顽固性心力衰竭患者多有低血压状态或频发室性早搏，不适合使用该药。本研究中不管使用左西孟旦前或使用过程中出现低血压或室性心律失常，均同时给予多巴胺升压或胺碘酮抗心律失常治疗，通常可顺利使用左西孟旦，发挥药物作用。使用左西孟旦过程中可能出现心肌缺血加重，Barillà 等报道一例急性心力衰竭患者使用左西孟旦静脉滴入过程中出现急性心肌缺血［9］，心电图出现ST 段上抬表［10］。Follath 等研究指出静脉推注负荷剂量左西孟旦容易产生不利后果，如低血压和心动过速等，因此，如果不是特别需要，建议考虑患者风险/收益比使用负荷剂量。多项研究指出静脉推注或快速静脉滴注左西孟旦过程中容易出现低血压、心律失常等不良反应，除非纠正心力衰竭非常紧急，一般不建议静脉推注使用，而且使用前建议收缩压维持在110 mm Hg 以上，同时要纠正低钠低钾血症［11－12］。本研究结果显示1 例未行介入术开通冠脉患者静脉推注左西孟旦负荷量过程中出现心绞痛，提示未改善冠脉供血的缺血性心肌病患者尽量不要使用左西孟旦负荷剂量，容易诱发心肌缺血。本研究患者多不适用负荷剂量，直接使用维持剂量0.1 ～0.2 μg/(kg·min)，根据血压等情况调整剂量，平均维持时间(26.4±3.6)h。上述使用虽然未严格执行说明书使用方法，但同样有效，且不良反应少。同时使用左西孟旦过程中要注意患者是否血容量不足，予适当补液。使用左西孟旦期间要根据出入量、血压情况减少利尿剂使用剂量。血压过低时可适当使用升压药物，出现心律失常时可使用胺碘酮，尽量避免中断使用左西孟旦。

综上所述通过观察30 例顽固性心力衰竭患者使用左西孟旦治疗，结果显示作为一种新型的正性肌力药物，左西孟旦治疗难治性心力衰竭效果明显，而直接使用维持剂量，摒弃负荷剂量的使用方法可以进一步减少药物不良反应。

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