Goodpasture 综合征诊治1 例报告

吴明正，白彝华，龙 超，陈安宝 (昆明医科大学第二附属医院肾内科，云南 昆明 650101)

1 病例资料

患者，男，61 岁，厨师，体重70 kg，身高165 cm。因蛋白尿3年，胸闷伴血肌酐升高1 个月，咳嗽、咯血2 d，于2014 年7 月29日入院。自诉3 年前体检发现蛋白尿，未予特殊诊治。年初上呼吸道感染2 个月，口服维C 银翘片后好转。1 月前无明显诱因出现胸闷，偶有心悸，间断发热，最高39℃，无其他不适。当地医院发现血肌酐350 μmol/L、尿蛋白(3+)、尿潜血(3+)，给予退热，药物降肌酐，护肾，控制血压等治疗，效果欠佳。2d 前胸闷、心悸加重，阵发性咳嗽，有时咳粉红色泡沫痰，有时咳带少量鲜红色及暗红色血丝的黏痰，无血凝块。发病以来，精神、食欲、睡眠差，大便正常，小便泡沫状，量约1 500 ml/d，体重增加10 kg。既往有乙肝病史20 年，未服抗病毒药物。因视网膜色素变性，双目失明20 多年，但有光感。高血压病史3 年，最高Bp 220/110 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)，血压控制差。无其他慢性病史，无饮酒、吸烟嗜好，无特殊家族史。

体 格 检 查:T 36.5℃，P 113 次/min，R 22 次/分，Bp 210 min/100 mm Hg，SpO284%，神志清，精神可，口唇稍发绀;双肺呼吸音增粗，可闻及大量湿性啰音;HR 113 次/min，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音;腹部及神经系统查体未见异常;双肾区无扣击痛，双下肢轻度指凹性水肿。

辅助检查:总蛋白45.8 g/L，白蛋白27.5 g/L，血肌酐898 μmol/L，尿素34.66 mmol/L，Ca2+1.67 mmol/L;抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)、抗核抗体(ANA)均阴性，抗基底膜(GBM) 抗体阳性(1∶100)，补体C3、C4 下降，IgA、IgG、IgM 正常;甲状旁腺激素112.00 pg/ml;胱抑素C 6.07 mg/L;SPECT－CT:双肾血流灌注、肾小球滤过功能重度受损，上尿路引流延迟;尿常规:尿蛋白(3+)，尿潜血(3+);血常规:白细胞13.19×109/L，中性粒细胞91.90%，血红蛋白62 g/L，血小板64 g/L;CRP 12.90 mg/dl;乙型肝炎两对半:HBsAg、HBeAb 阳性;血气分析:pH 7.28，pCO224 mm Hg，碱剩余(BE)－13.9 mmol/L;D－二聚体6.3 μg/ml;心电图:窦性心律过速;心肌酶均偏高，脑尿钠肽(BNP)2 000 Pg/mL。7 月29 日胸部CT(图1):肺内片状磨玻璃影，合并双肺感染，双肺下叶部分不张，大量胸腔积液。

诊断:结合病史、体征和辅助检查，参考“肺出血+急进性肾小球肾炎+抗GBM 抗体阳性和/或肾脏活检免疫荧光检查所见的IgG 线性沉积作为Goodpasture 综合征(GPS)的诊断标准［1］”，主要诊断为:①GPS;②急性心力衰竭;③肺部感染、双肺下叶部分不张合并胸腔积液;④高血压Ⅲ级，极高危组;⑤乙肝病毒携带者;⑥失代偿性代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒。

治疗:立即给予肾内科重症Ⅰ级护理，面罩吸氧，强心、利尿、扩血管。持续抗凝，抗感染，控制血压，恩替卡韦抗乙肝病毒(HBV)，活血化淤，护肾，保护胃黏膜，补钙，纠酸，改善贫血等对症治疗。每隔2 ～3 d 血液透析1 次。该患者感染控制稳定后，行血浆置换，共2 个疗程，1 个疗程7 次，1 次/d，疗程间隔为1 周，每次1 000 ml 普通冰冻血浆。另外，800 mg 环磷酰胺冲击1 d，同时甲泼尼龙连续冲击3 d(500 mg/d)，第1 轮冲击治疗完后，用甲泼尼龙维持1 周，剂量为80 mg/d;然后行第2 轮冲击，之后仍用甲泼尼龙维持，剂量同前。8 月21 日超声下行胸腔穿刺引流术，引流液清亮，胸水生化无异常。影像学上GPS 的肺X 线改变明显［2］，考虑经济原因，胸部CT 改成胸片复查(图2):X 线示肺内渗出灶逐渐吸收，胸水量明显减少。血、尿相关生化明显改善，但血小板49 g/L 和白蛋白17.5 g/L 下降，考虑与肾脏病、血液透析、引流有关。由于双肾B 超结果提示肾脏体积缩小，考虑风险和必要性后，患者拒绝肾脏穿刺病理检查。经过上述治疗后，患者胸闷、咳嗽、咯血症状明显减轻，生命体征平稳，一般情况明显改善，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，双肾区无扣击痛，双下肢中度水肿，体重增加5 kg，余无特殊不适，于2014 年8 月28 日出院，嘱患者在家预防感染，优质蛋白饮食，规律服药，1 周后门诊复查和调整激素等药物，如有不适，随诊。

图1 胸部CT(2014.07.29)

图2 胸片(2014.08.02)

2 讨论

GPS，又名肺出血－肾炎综合征，是一种以肺出血及急进型肾小球肾炎为主要临床表现的少见疾病，病死率高，远期预后欠佳，主要病因为病毒感染和/或某些化学性物质引起抗GBM抗体、ANCA、ANA 等自身免疫性抗体形成(可单独阳性，也可两种及两种以上阳性)，而肺、肾、血管、细胞核内等存在相应的抗原，如Ⅳ型胶原梭基端NC1 区中的α3链，即α3(Ⅳ)NC1 抗原，导致自身免疫反应，主要引起肺脏和肾脏的病变［1，3］。

本例患者曾有中呼吸道感染病史2 个月，血肌酐升高1月，咳嗽、咯血2 d，尿蛋白(3+)，尿潜血(3+)，抗GBM 抗体阳性(1∶100)，胸部CT 提示有肺渗出灶，均符合GPS，与之相鉴别的疾病如下:重度心功能衰竭合并肺水肿(常有肺出血)和肾前性氮质血症;各种原因的肾衰竭合并高血容量和肺水肿;免疫复合物介导的血管炎如系统性红斑狼疮、过敏性紫癜和冷球蛋白血症;免疫性血管炎如Wegener 肉芽肿和多小动脉结炎及感染等［4］。GPS 的发病季节主要是在气候较为寒冷的冬季，可发生于任何年龄，男性的发病率高于女性，20 ～30 岁和60 ～70 岁高发［1］。该患者为老年男性，曾在冬天感冒过，发病因素存在。GPS 的临床表现可能是多种多样的，通常肺部症状先于肾脏表现提前数天、数周甚至数年出现，有时以肾功能损伤为首发，少数以肺、肾外表现为首发症状(如眼葡萄膜炎)。当患者表现为咯血、发热、咳嗽、呼吸困难、乏力，特别是短期内出现贫血、肾功能进行性减退时，需要警惕是否患有GPS，应及时查自身免疫性抗体，但有时抗GBM 抗体阴性并不能排除GPS 的诊断，需要定期复查，避免漏诊［4－5］。目前GPS 的治疗包括强化治疗、替代治疗、肾移植。强化治疗为早期血浆置换，直到抗GBM 抗体、ANCA、ANA 等自身免疫性抗体转阴或病情好转，一般需10次左右;同时，肾上腺皮质激素联合免疫抑制剂抑制自身免疫反应。凡急性肾衰竭已达透析指征者，应及时替代治疗(肾透析或腹膜透析)。对强化治疗无效的晚期患者或肾功能无法逆转者，则有赖于长期维持透析。肾移植应在病情静止半年，特别是急进性肾小球肾炎Ⅰ型患者血中抗GBM 抗体需转阴后半年进行［6－7］。在开始血浆置换和使用激素、免疫抑制剂前，我们先做好了抗感染工作，并一直抗HBV 预防爆发性肝炎，避免不必要的并发症发生。在治疗过程中，患者血压波动大，我们及时地调整药物，防止脑出血、高血压肾病和高血压性心脏病致心力衰竭等发生。患者病情基本稳定后，仍诉有胸闷、心悸和呼吸困难，超声发现双侧大量胸腔积液，考虑行胸腔穿刺引流术。对于急性心力衰竭、失代偿性代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒等疾病，我们及时地给予对症处理，使患者度过危险期。经过上述系统性治疗后，该患者的咯血和肾功能进行性减退病情得到明显缓解，这得益于我们早发现、早诊断、早治疗。本例患者血肌酐＞500 μmol/L 且需依赖血液透析，根据Levy JB等［8］的研究结果，可预测该患者1 年生存率为65%，肾功能存活率为8%，25 年后，这两个率分别为36%和5%。本病缓解后的长期转归，逐渐转为慢性病变并发展为慢性肾衰竭较为常见。

［1］ Bergs L.Goodpasture syndrome［J］.Critical care nurse，2005，25(2):50.

［2］ 赵云秋.肺出血肾炎综合征的X 线诊断价值(附11 例分析)［J］.吉林医学，2012，25:5510.

［3］ Etter C，Gaspert A，Regenass S，et al.Anti－hLAMP2－antibodies and dual positivity for anti－GBM and MPO－ANCA in a patient with relapsing pulmonary－renal syndrome［J］.BMC Nephrol，2011，12(9):26.

［4］ 马劲夫，张秋林，陈 东，等.Goodpasture 综合征13 例回顾分析［J］.现代生物医学进展，2012，29:5741+5722.

［5］ 李 考，王 萍，彭文鸿，等.肺出血－肾炎综合征一例并文献复习［J］.中国呼吸与危重监护杂志，2013，2:199.

［6］ Mori M，Nuaogwugwu V，Arers GR，et al.Anti－glomerular basement membrane disease treated with mycophenolate mofetil，corticosteroids，and plasmapheresis［J］.Clin Nephrol，2013，80(1):67.

［7］ 葛均波，徐永健.内科学［M］.第8 版.北京:人民卫生出版社，2013:471.

［8］ Levy JB，Turner AN，Ress AJ，et al.Long－term outcome of anti－glomerular basement membrane antibody disease treated with plasma exchange and immunosuppression［J］.Annals of Internal Medicine，2001，134(11):1033.