维持性血液透析患者PP 及PPI 与心脏结构和功能的关系

袁 方，魏 伟，何金朋 (南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院彩超室，江苏 南京 223800)

心血管疾病是MHD 患者的主要并发症，以高血压最为常见，相关调查表明，80%以上的MHD 患者合并高血压［1］。持续性血压升高会导致左心室负荷过重，导致心肌重构和心肌缺血的发生，从而造成心力衰竭，严重者会导致死亡。相关研究表明，PP 及PPI 与心脏功能与结构有着密切关系，与CVD 有着密切关系，但是目前国内外关于心血管疾病患者的血压异常研究较多，对PP 及PPI 和CVD 相关性的研究较少［2］。为了探讨MHD 患者PP 及PPI 与心脏结构和功能的关系，本文选取2010年6 月～2014 年5 月我院收治的MHD 高血压患者86 例作为研究对象进行分析，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:资料来源于2010 年6 月～2012 年5 月我院收治的MHD 高血压患者86 例，男48 例，女38 例，年龄在21 ～80岁，平均为(49.65±3.67)岁，其中60 岁及以上患者(老年组)32 例，60 岁以下患者(非老年组)54 例;均未使用降压药物，透析时间在4 ～85 个月，平均为(40.23±5.30)个月，每周透析3～4 次，每次时间在3 ～4 h。

1.2 观察方法:观察老年组和非老年组透析治疗开始和透析治疗2 年后血压参数的变化，观察透析充分组和非充分组透析前后血压参数的变化，其中通过测得的收缩压(SBP)和舒张压(DBP)计算平均动脉压(MAP)、脉压(PP)和脉压指数(PPI)，MAP=DBP+1/3 PP，PP=SBP－DBP，PPI=PP/SBP;采用美国Meditch 公司生产的ABPM－04 血压监测仪进行血压监测，精确测量患者非内瘘侧上肢动脉血压，为保证数据的可比性，所有操作均由同一人完成，SBP、DBP 取透析前四次血压的平均值。尿素下降率URR=1－R，其中R 为透析开始2 年后与透析开始前血清尿素氮的比值，URR≥0.65 为透析充分。由于PP 和PPI 是动态指标，波动比较大，为了研究的方便和需要，本研究将PP 和PPI 分为不同的层次观察CVD(冠心病、心律失常、心绞痛、心力衰竭)发生率，其中PP 分为20 ～39、40 ～59、60～79、80 ～99、100 ～120，PPI 分为0.30 ～0.39、0.40 ～0.49、0.50～0.59、0.60 ～0.80。采用彩色多普勒超声诊断仪，记录LVDs、LVDd，计算EF、FS，观察不同心脏彩超指标间CVD 发生率。其中LVDs 正常范围为23 ～34 mm;LVDd 正常范围为35 ～56 mm;EF 为心脏收缩末期容积与舒张末期容积的比值，正常范围50%～80%;FS=(舒张末期左室内径－收缩末期左室内径)/舒张末期左室内径×100%，FS 的正常值范围34%±5%。

1.3 统计学方法:采用SPSS17.0 软件进行统计学数据分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t 检验，用均数±标准差表示，影响因素分析采用Logistic 多因素回归分析，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 老年组和非老年组在不同透析龄上的血压参数比较:在MHD 开始和开始2 年后，老年组患者SBP、PP、PPI 明显高于非老年组(P ＜0.05)，两组在DBP 和MAP 上比较，差异无统计学意义(P ＞0.05);非老年组MHD 开始2 年后在SBP、PP 和PPI上明显高于MHD 开始前(P ＜0.05)，但在DBP 和MAP 上比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)。见表1。

2.2 透析充分组和不充分组在血压参数上的比较:透析充分组与不充分组SBP、MAP、PP、PPI 在透析前存在显著差异(P ＜0.05)，在DBP 上比较，差异无统计学意义(P ＞0.05);两组透析后SBP、DBP、MAP、PP、PPI 上比较，差异均具有统计学意义(P ＜0.05)。见表2。

表1 老年组和非老年组在不同透析龄上的血压参数比较，mm Hg))

表1 老年组和非老年组在不同透析龄上的血压参数比较，mm Hg))

注:与非老年组比较，①P ＜0.05;与非老年组透析开始前比较，②P ＜0.05

老年组 非老年组参数 透析开始2 年后 透析开始2 年后(n=32)(n=24)(n=54)(n=40)SBP 167.31±12.89①169.20±11.24①146.75±9.36 158.28±10.85②DBP 85.70±11.82 87.26±10.68 90.15±7.23 90.61±8.05 MAP 105.80±11.34 105.78±11.35 108.68±11.61 109.30±10.29 PP 90.24±10.35①86.27±9.06① 65.64±9.17 78.35±7.40②PPI 0.44±0.02① 0.48±0.01① 0.41±0.01 0.45±0.02②

表2 透析充分组和不充分组在血压参数上的比较，mm Hg)

表2 透析充分组和不充分组在血压参数上的比较，mm Hg)

注:与透析充分组比较，①P ＜0.05

参数 透透析析充前分 组(透n=析5后0)透透析析不前充 分组透(n析=后3 6)SBP 148.65±10.35 126.45±19.13170.47±17.07①159.33±15.40①DBP 86.70±11.14 84.82±12.75 87.58±14.75 89.66±9.47①MAP 99.47±14.55 90.34±10.28 124.67±17.84①109.59±16.35①PP 64.35±12.33 52.35±10.34 79.23±17.32①69.21±15.49①PPI 0.40±0.03 0.38±0.02 0.48±0.02① 0.42±0.03①

2.3 不同PP 和PPI 患者心脏彩超指标和CVD 发生率比较:不同PP 和PPI 患者各心脏彩超指标间存在显著差异(P ＜0.05)，CVD 发生率存在显著差异(P ＜0.05)，提示随着PP 和PPI 的增加，LVDs、LVDd、EF、FS 等心脏彩超指标会发生明显变化，CVD 发生率会增加。结果见表3、4。

表3 不同PP 患者心脏彩超指标和CVD 发生率比较

表3 不同PP 患者心脏彩超指标和CVD 发生率比较

注:与PP20 ～39 组比较，①P ＜0.05

PP LVDs(mm) LVDd(mm) EF(%) FS(%) CVD(%)20 ～39 27.1±3.2 39.5±2.0 54.5±6.9 29.1±4.3 0(0/4)40 ～59 31.3±4.0① 41.4±2.5① 52.2±7.1① 26.4±4.0① 30.0%(3/10)①60 ～79 33.5±3.8① 43.8±2.3① 51.0±7.0① 25.9±4.3① 52.6%(20/38)①80 ～99 35.1±3.6① 46.8±2.9① 49.3±6.8① 24.6±4.6① 90.0%(18/20)①100 ～120 38.9±4.2① 49.7±2.7① 48.5±6.9① 23.8±4.1① 100.0%(14/14)①

表4 不同PPI 患者心脏彩超指标和CVD 发生率比较

表4 不同PPI 患者心脏彩超指标和CVD 发生率比较

注:与PPI0.30 ～0.39 组比较，①P ＜0.05

PPI LVDs(mm) LVDd(mm) EF(%) FS(%) CVD(%)0.30 ～0.39 29.1±3.2 39.2±2.1 54.5±6.9 29.2±4.0 28.6%(4/14)0.40 ～0.49 32.0±3.3① 42.7±2.4① 52.3±7.0① 26.5±4.3① 60.0%(18/30)①0.50 ～0.59 35.3±3.9① 44.8±2.5① 50.7±7.2① 25.7±4.2① 75.0%(24/32)①0.60 ～0.80 37.0±3.6① 47.6±2.6① 48.4±6.9① 24.5±4.5① 90.0%(9/10)①

2.4 MHD 患者CVD 危险因素分析:经过Logistic 多因素回归分析，以有无CVD 做因变量，年龄、透析龄、URR、PP、PPI、LVDs、LVDd、EF、FS 为自变量，年龄、透析龄、URR、PP、PPI、LVDs、LVDd、EF、FS 均与心血管事件发生率相关，PP、PPI 尤为突出，除URR、EF、FS 呈负相关，年龄、透析龄、LVDs、LVDd、PP、PPI 均呈正相关，提示PP、PPI 是MHD 患者CVD 的独立危险因素。结果见表5。

表5 MHD 患者CVD 危险因素分析

3 讨论

80%以上的MHD 患者存在高血压，在透析治疗后高血压仍然不能够较好的控制，从而造成各种心血管疾病的发生［3］。近年来，越来越多的临床研究显示PP 与心脑血管疾病的发生和发展有直接的关系，是心脑血管疾病的独立危险因素之一，也是临床上很容易获得的反映动脉僵硬度的敏感而重要的指标之一。

相关研究表明，随着年龄的增加，持续性血压升高会造成心血管壁损伤和僵硬，血管负荷增加会加重内皮细胞的损害，导致动脉粥样硬化的形成，引发各种心脏疾病［4］。年龄是造成血压变化的独立危险因素，通过本研究发现，在MHD 开始和开始2 年后，老年组患者SBP、PP、PPI 明显高于非老年组，非老年组MHD 开始2 年后在SBP、PP 和PPI 上明显高于MHD 开始前，差异具有统计学意义。这说明血液透析并不能使血压降低，随着透析时间的延长，透析会导致血管活性物质的增多，交感神经系统活性增强，动脉硬化会加重。

血液透析患者体内总液体量与患者的血压有明显关系［5］。通过本研究发现，透析充分组与不充分组SBP、MAP、PP、PPI 在透析前存在显著差异，两组透析后SBP、DBP、MAP、PP、PPI 上差异均具有统计学意义。这主要是因为透析不充分会造成患者体内容量和毒素增加，交感神经对心血管系统的作用增强，从而引发高血压和CVD，而透析充分患者体内容量负荷得以清除，血管活性物质活性降低，血压较容易得到控制。

本研究结果显示，不同PP 和PPI 患者之间CVD 发生率存在显著差异，提示PP、PPI 与CVD 呈正相关，PP 和PPI 越大，CVD 发生率越高。PP 增加是动脉弹性减退的重要标志，而PPI能够反映血管的顺从性，PP 和PPI 的增加会导致血管硬度增大，血管顺从性减小，会导致心肌耗氧增加和心脏负荷增加，引起各种心脏疾病［6］。由于PP 是SBP 与DBP 的差值，是一个相对值，从理论上讲同一个PP 值可以有无数的SBP 与DBP 的组合，因此很难就同一个PP 值来评价不同个体间血管僵硬度的差异。另外，PP 的测定也还存在压力波传导放大和人为因素等的影响。因此，基于以上原因，有学者提出了脉压指数(PPI，PPI=PP/SBP) 的概念，PPI 不仅考虑了血管的固有顺应性，而且考虑了血管的动态顺应性。PPI 在0 ～1 之间取值，越接近于1 说明血管顺应性越小，越接近于0 说明血管顺应性越大，因而从理论上讲PPI 的大小能反映血管顺应性的大小。此外，经相关研究证实，PPI 的变化幅度明显小于PP，且二者存在着明确的相关性［7］。当不同个体PP 相同而SBP 和DBP 不同时，PPI的差异就更真实地反映了血管僵硬度的不同。这样，PP 的变化可能较大而PPI 的变化则相对恒定，也就能更好地反映同一个体血管僵硬度的大小。

心血管事件是影响维持性血透患者生存质量和生存率的首要因素。左室大小是预测CVD 发生的重要标志，EF、FS 是反映心脏功能的重要指标，能够预测CVD 的发生［8］。维持性血液透析患者的心脏舒张功能差，故LVDs 及LVDd 大于等于正常值，EF 及FS 小于等于正常值，且随着PP/PPI 的增大，提示患者心功能状态较差，LVDs 及LVDd 增大，EF 及FS 减小，CVD发生率增大。本研究中不同PP 和PPI 患者各心脏彩超指标间存在显著差异，CVD 发生率存在显著差异，提示随着PP 和PPI的增加，各心脏彩超指标会发生明显变化，CVD 发生率会增加。经过Logistic 多因素回归分析，年龄、透析龄、URR、PP、PPI、LVDs、LVDd、EF、FS 均与心血管事件发生率相关，PP、PPI 尤为突出，除URR、EF、FS 呈负相关，年龄、透析龄、LVDs、LVDd、PP、PPI 均呈正相关，提示PP、PPI 是MHD 患者CVD 的独立危险因素，故PP、PPI 可预测MHD 患者心血管事件的危险性。

综上所述，MHD 患者在透析期间PP 和PPI 会发生明显变化，透析的充分性会影响血压参数的变化，随着PP 和PPI 的增加，患者心脏彩超变化明显，心血管事件发生率明显增加。通过PP 和PPI 的监测能够有效预测心血管事件的危险性，说明维持性血液透析患者PP 及PPI 与心脏结构和功能有着密切关系。

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