经皮椎弓根钉固定治疗胸腰椎骨折

周永顶，林俊桂，吴卫源 (广东省江门市五邑中医院，广东 江门 529000)

胸腰椎骨折是临床常见骨折，对于单节段、无脊髓神经损伤的患者，单纯后路切开椎弓根钉系统固定是常用的有效治疗方式［1－2］。传统开放椎弓根钉固定手术需要切开胸背筋膜，剥离椎旁肌，手术出血较多，创伤大，术后恢复时间长，术后康复慢，甚至部分患者长期残留腰背痛［3］。笔者选取在我院治疗单节段、无神经损伤的胸腰椎骨折患者36 例，分为两组，分别采用经皮微创椎弓根钉固定和开放椎弓根钉固定组，观察两组患者的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:本组患者36 例，随机分为微创组和开放组，各18 例，其中微创组男14 例，女4 例;年龄22 ～48 岁，平均年龄36 岁;骨折椎体:T11椎体1 例、T12 椎体5 例、L1椎体8 例、L2椎体4 例。开放组男11 例，女7 例;年龄25 ～52 岁，平均年龄38 岁;骨折椎体:T11椎体2 例、T124 例、L1椎体9 例、L2椎体3例。所有骨折均为单节段不稳定骨折，未波及后柱;11 例骨折块突入椎管，椎管横截面狭窄约1/3 以内，均无神经损伤症状;均无椎间盘损伤;所有手术均由同一组医生完成。

1.2 手术方法

1.2.1 微创组:采用气管插管全身麻醉，患者俯卧位于体位架上，使胸腰椎处于过伸位体位。C 臂X 光机透视下确定伤椎，标记上下椎体椎弓根的体表投影。常规消毒铺巾，在标记处作1.5 cm 长纵形切口，置入开口器通过肌纤维间隙，直达椎弓根部骨质。在椎弓根投影内外侧皮质缘处钻透骨皮质，换扩张器沿椎弓根方向进入椎体，C 臂X 光机侧位下确认穿刺导针位于椎弓根中上1/3，前方至椎体后缘1 cm 左右，确认进针方向满意。以探针确认隧道位于椎弓根及椎体内。隧道攻丝，测量隧道深度，置入长度合适的椎弓根钉。同法完成其余3 枚椎弓根钉的植入。选取长度合适的连接棒，从一端切口纵形置入肌间隙内，侧位确认连接棒置入效果满意后，拧入固定螺钉初步固定。对侧同法置入固定棒。安装撑开器，侧位C 臂X 光机监视下，撑开复位。伤椎高度复位满意后拧紧螺帽，缝合手术切口。

1.2.2 开放组:采用后路正中入路，切口长约12 cm。剥离椎旁肌，直至显露伤椎上下各1 个椎体的上下关节突和横突。腰椎以横突中线及关节突中点外侧的垂直线交点为进钉点，胸椎以横突和下关节突的交叉点为进钉点，在伤椎相邻椎体各置入2 枚椎弓根螺钉。预弯连接棒并安装。使用复位器械撑开复位，C 臂侧位片见复位满意，则上紧螺帽，安装横连，关闭伤口。

1.3 术后处理:术后24 小时内常规应用抗生素预防感染，术后1 周、术后6 个月复查X 光片及CT 片。

2 结果

两组患者随访时间8 ～14 个月，平均12 个月。微创组在手术出血量，下床时间方面明显优于开放组，且术后无需留置引流。虽然微创组无需剥离椎旁肌，但手术定位与置钉较开放组要求更高，二者总的操作时间无明显差异。末次随访未见发生螺钉松脱、断裂，所有患者骨折椎体高度未明显丢失。微创组的VAS 评分和ODI 评分在术后1 周优于开放组，而在术后6 个月两者无明显差异。微创组在实现椎体复位上与开放组比较无明显差异，且术后6 个月椎体高度未明显丢失。见表1 ～3。

表1 手术一般情况及术后下床活动时间比较

表1 手术一般情况及术后下床活动时间比较

组别 出(血ml量)手(术mi时n)间 引(流ml量)下床活(d动)时间微创组65±35 90±26 84±53 7.3±2.2开放组 210±84 83±37 0 12.5±3.1 P 值 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 术前、术后1 周、术后6 个月VAS、ODI 评分比较

表2 术前、术后1 周、术后6 个月VAS、ODI 评分比较

组别 术前 术后VA 1 S周 评 分术后6 个月 术前 术后OD 1 I周 评 分术后6 个月微创组 7.8±1.9 2.6±2.1 1.4±0.8 74.3±11.4 20.8±5.3 10.4±2.9开放组 7.5±2.0 4.3±1.3 1.9±1.5 72.1±13.7 33.4±8.6 12.4±11.0 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05

表3 微创组与开放组术前、术后1 周，术后6 个月椎体高度比值、后凸Cobb 角比较

表3 微创组与开放组术前、术后1 周，术后6 个月椎体高度比值、后凸Cobb 角比较

注:与术前比较，①P ＜0.05;与开放组比较，②P ＞0.05

组别 术前椎体术前 后缘1高 周度 比值(%)术后6 个月 术前后术凸后C 1 o周b b 角(°)术后6 个月微创组 52.3±12.7 89.2±6.3① 87.5±5.8① 22.3±4.1① 10.3±3.5① 11.2±3.7①开放组 56±8.3 91.0±5.7①② 90.3±6.2①② 23.3±4.1①② 9.7±3.6①② 9.9±4.1①②P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 讨论

3.1 经皮椎弓根钉固定手术适应症:目前对于微创经皮椎弓根钉固定治疗胸腰椎骨折的手术适应证尚无统一的标准。无脊神经损伤，无椎管内血肿，不需开放减压作为选择该手术方式的前提为大多数学者的共识［4－5］。关于椎体压缩程度及椎管内骨折块突入程度，李智等认为，椎体压缩应大于1/3，小于2/3［6］。刘洪涛等认为椎管横截面减小应在1/4 以内［7］。陆孟旭认为，如椎管内有骨折块占位，因为椎弓根钉复位原理是靠后纵韧带、椎间关节软骨及椎间盘的轴向撑开力使椎管内的占位小骨块实现有限闭合复位［8］。经皮椎弓根钉系统无法实现直接椎管减压，所以仅适用于神经症状较轻，椎管占位＜1/4 ～1/3 矢状径的胸腰段脊柱骨折。笔者认为，椎体压缩程度超过2/3，或伴有相邻椎间盘损伤，或伴有旋转的损伤，这些骨折类型对骨折复位要求相对较高，部分需要经椎弓根植骨或后外侧植骨，若需椎管减压，需实施开放性手术治疗。因此，无神经症状，不需椎管减压，椎体压缩大于1/3，小于2/3，椎管内骨折块占位小于1/3 矢状径，可作为经皮椎弓根钉治疗胸腰椎骨折的适应症。

3.2 经皮椎弓根钉内固定手术的优势及安全性:与传统开放椎弓根固定手术相比较，经皮椎弓根钉固定手术具有明显的优势:①手术切口小，仅为4 个约为1.5 cm 的小切口，软组织剥离少，术中出血量少，无需放置引流管，达到手术微创化的目的。而开放手术需广泛的椎旁肌肉剥离，创伤明显增大。②恢复快，离床时间短，并发症少。患者更早期下床活动，且减少了残留腰背痛情况的发生。③具有较高的安全性。夏天［9］等总结212 枚经皮椎弓根螺钉置钉准确性结果显示，仅4 枚(1.9%)螺钉突破椎弓根骨壁＞2 mm，1 枚(0.5%)出现置钉相关并发症。只要有丰富的椎弓根穿刺经验和开放手术的经验，均可以掌握该手术，只要按照规范流程操作，就可以避免脊髓神经损伤，具有较高的安全性。④可达到与开放组一致的复位效果。

3.3 经皮椎弓根钉固定手术技巧及操作体会:术者应有熟练的胸腰椎开放手术经验，熟悉胸腰椎的解剖特点，进一步学习掌握经皮置钉手术的技巧。经过本组病例的手术操作过程，我们体会到胸腰椎骨折的微创置钉治疗，术前体位性复位与椎弓根定位，准确的穿刺方向是手术成败的关键环节。需注意以下几点:①尽量在术前、过伸体位下初步取得一定程度的复位。患者入院诊断明确后，可在患者腰背部垫枕，使伤椎所处的脊柱节段处于过伸状态，在术前即可取得一定程度上的复位。通过术前取得的一定程度的复位，可减少术中复位操作，也可在一定程度上减少置顶椎体椎弓根切割的发生。②术前准确划出置钉椎弓根在体表的投影。③置钉时需保证四颗螺钉的深度一致，导致安装连接棒时发生困难。④注意导针穿刺深度，避免穿透椎体，尤其在攻丝的过程中，应避免导针移动。⑤术前在CT 上测量好螺钉长度和置入外倾角度，提高术中置钉的准确性。

微创组患者随访中椎体高度尚未有丢失，未见内固定失效，功能活动满意，远期疗效和骨折的愈合程度可待进一步观察。该研究仍缺少大样本的临床研究，需要以后进行随机大样本的临床研究。通过对比，我们认为经皮椎弓根钉固定手术能实现手术微创化的目的，治疗单节段、无神经损伤的胸腰椎骨折有明显的优势。

［1］ 陈恩祥.椎弓根内固定术治疗胸腰椎段脊柱损伤疗效分析［J］.吉林医学，2011，32(20):4203.

［2］ 范洪武，栾尚文，林 野.椎弓根钉内固定术治疗胸腰椎骨折脱位的远期疗效［J］.吉林医学，2008，29(5):385.

［3］ Palmisani M，Gasbarrini A，Brodano GB，et al.Minimally invasive percutaneous fixation in the treatment of thoracic and lumbar spine fracture［J］.Eur Spine J，2009，18(Suppl 1):71.

［4］ 朱 勋兵，韩俊柱，王 胜.微创经皮椎弓根置钉治疗无神经损伤胸腰椎骨折［J］.中华全科医学，2014，12(8):1208.

［5］ 周成文，牟永山，马惠章，等.微创经皮椎弓根钉固定治疗胸腰椎压缩性骨折［J］.实用骨科杂志，2011，17(11):1023.

［6］ 李 智，张庭标，张 勇.经皮椎弓根钉技术治疗胸腰椎骨折［J］.中国骨与关节损伤杂志，2013，28(9):851.

［7］ 刘洪涛，镇万新，朱杰诚.经皮椎弓根内固定术在胸腰椎骨折中的应用［J］.中国矫形外科杂志，2005，13(16):1227.

［8］ 陆孟旭.经皮椎弓根螺钉技术治疗胸腰椎骨折［J］.吉林医学，2012，33(2):344.

［9］ 夏 天，董双海，王 雷.胸腰椎经皮椎弓根螺钉置钉的准确性分析［J］.中国脊柱脊髓杂志，2013，23(9):794.