改良阴式子宫切除术和腹式子宫切除术对患者炎性反应应激反应影响的研究

张欣伟 ［天津市职业病防治院(工人医院)妇产科，天津 300011］

在我国约75%的患者采取传统的腹式子宫切除术(TAH)，这是临床上较为常用的主流手术方法［1－2］。但随着近年医学微创疗法的发展，阴式子宫切除术(TVH)开始被广泛地应用到临床治疗当中，其所具备的优点如创伤小、瘢痕小、术后恢复较快等受到了临床医生的欢迎［3－4］。在近年来，本院采用了改良TVH 与TAH 治疗子宫良性疾病，笔者比较二者术前术后患者炎性反应的应激反应指标，包括C 反应蛋白与白介素6(IL－6)水平，进一步探讨改良阴式子宫切除术的优越性。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选择2010 年2 月～2014 年1 月在本院行子宫全切术的98 例患者作为观察对象，纳入患者均在术前接受宫颈细胞学检查、超声以及妇科检查确诊为子宫良性疾病包括子宫腺肌病、宫颈良性病变、子宫内膜增生、子宫肌瘤。全部行子宫全切除术治疗，签署知情书。排除恶性病变、合并有糖尿病、肝肾疾病、血液疾病、因子宫脱垂或者是阴道前后壁脱垂而行子宫切除以及盆底重建术等。98 例患者按照术式分为改良阴式组与腹式组，各49 例。改良阴式组中，平均年龄(45.66±4.23)岁，平均产次(1.25±0.50)次;子宫体积大于12 孕周18 例，小于等于12 孕周31 例;既往盆腔手术史:行绝育手术7 例，剖宫产34 例，子宫肌瘤剥除3 例，附件手术5 例。腹式组中，平均年龄(45.83±4.41)岁，平均产次(1.31±0.55)次;子宫体积大于12 孕周16 例，小于等于12 孕周33例;既往盆腔手术史:行绝育手术8 例，剖宫产33 例，子宫肌瘤剥除2 例，附件手术6 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)，有可比性。

1.2 手术方法:腹式组:传统腹式子宫切除术术式方法具体可参照《妇产科》［5］中的相关手术步骤。改良阴式组:先行做好术前的常规准备工作，行腰硬联合麻醉，取膀胱截石位，将宫颈固定后，将阴道壁宫颈附着处的黏膜使用电刀做环形切开直至阴道后穹窿，再行将膀胱上推至前腹膜反折处，在腹腔内，将腹膜剪开后再反折处理同时向左右延伸，把拉钩置入盆腔，将子宫动脉暴露出来，缝扎切断子宫动脉后，可将子宫颈外口压至阴道后穹窿，露出子宫前壁，应用肌瘤钻钻入肌壁，随后缓慢将子宫体向阴道外牵拉，使用电刀将主韧带以及宫骶韧带切断，采取电凝止血，应用可吸收缝合线缝合阴道切口，中间部位留一间隙方便置入引流管，引流处理24 h，术后两组均行抗生素治疗一周。

1.3 观察项目:手术情况包括:手术时间、术中出血量、排气时间以及下床活动时间;术后并发症包括感染、切口愈合不良、血栓栓塞、阴道息肉等;应激反应指标:术前24 h，术后48 h，取患者肘部静脉血3 ml，进行离心处理，离心率为3 000 r/min，在15 min 后可取上清液，保存于－80℃温度下留待检测CRP 以及IL－6 水平。

1.4 统计学方法:文中所有数据包括了计数以及计量数据均录入电脑，建立数据库。应用统计学软件SPSS13.0 进行统计学运算处理，计量资料如应激反应指标等应用均数±标准差表示，并行组间配对t 检验，并发症等计数资料行χ2检验，P ＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组炎性应激反应指标比较:术前两组指标CRP、IL－6水平比较，差异无统计学意义(P ＞0.05);术后两组炎性反应指标CRP、IL－6 均有升高，与术前比较，差异有统计学意义(P ＜0.05);术后两组间比较，改良阴式组要显著低于腹式组，比较差异有统计学意义(P ＜0.05)，见表1。

表1 两组炎性应激反应指标比较

表1 两组炎性应激反应指标比较

组别 例数 术前C R P(mg/L)术后 术前IL － 6(ng/L术)后改良阴式组49 8.66±2.57 22.92±6.83 8.33±2.47 21.58±6.43腹式组 49 8.55±2.5547.81±14.248.18±2.4548.35±14.42 t 值 1.065 4.790 1.331 6.463 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 两组手术情况比较:两组手术情况包括手术时间、术中出血量、术后排气时间、下床活动时间，改良阴式组要明显优 于腹式组，有统计学差异(P ＜0.05)，见表2。

表2 两组手术情况比较

表2 两组手术情况比较

组别 例数 手术时间(min) 术中出血量(ml) 术后排气时间(h) 下床活动时间(h)改良阴式组 49 56.88±17.74 114.44±35.76 24.02±7.53 27.76±8.66腹式组 49 83.27±26.02 189.26±59.12 47.65±14.88 47.95±14.97 t 值 4.557 6.873 4.321 5.225 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 两组术后并发症比较:两组术后并发症主要为:切口感染、血栓栓塞、阴道息肉等，改良阴式组中，切口感染1 例，血栓栓塞2 例，切口愈合不良1 例，阴道息肉1 例;腹式组中，切口感染8 例，血栓栓塞1 例，切口愈合不良3 例，阴道息肉2例，两组比较，切口感染差异有统计学意义(χ2=34.336，P ＜0.05)，其他比较差异无统计学意义(P ＞0.05)。

3 讨论

微创医疗技术发展迅速，临床上应用也越来越广泛，阴式子宫切除术的适应症也在逐渐扩大，传统的经阴道手术法有一定的限制，在子宫大小超过孕3 个月，不建议性经阴道手术治疗，只有在孕3 个月内，且子宫体积不能大于12 孕周，若不满足必须转为开腹手术，但随着技术的提高，近年有大量报道证实，子宫大小已经不是经阴道手术的绝对性禁忌证，子宫体积即使超过12 孕周，也可行经阴道手术治疗，且术中的出血量，手术时间以及术后并发症的发生率与子宫体积小于12 孕周相比，并无明显的统计学差异，且有学者专家认为［6－7］，使用改良阴式子宫切除术可以对孕20 周大小子宫患者进行切除治疗。在本文中，子宫体积超过12 孕周患者18 例，同传统腹式组一样，也均成功完成了手术治疗。由此见子宫体积大于12 孕周也不是行阴式子宫切除术的绝对禁忌［8］。

行改良阴式子宫切除术中，在对主韧带以及宫骶韧带做处理时，可电凝止血，不需要缝扎残端，异物较少，因此残端非常容易愈合，所安置的橡胶导尿管作为引流管也易于固定和取出［9］。同时有局部压制和止血的功效。再者，经阴道行切除子宫良性病变也非常符合微创手术的理念，对盆腔脏器的的干扰较少，减少了腹式组需要经手进入盆腔所造成并发症的几率。在本组中，改良阴式组中的手术时间、术中出血量、排气时间以及下床活动时间均要低于腹式组，可见改良阴式组的适应症有所扩大，安全可靠，损伤小，恢复快，无需特殊昂贵的医疗器械，适于基层医院。

无论何种手术均会对患者造成应激反应，CRP 与IL－6是术后血清内重要的炎性反应介质，可以作为反映应激程度的有效指标，在评价术后创伤方面有重要意义。本文中两组术后各指标均升高，可见手术对机体产生了一定的炎性反应和创伤，但改良阴式组要明显低于腹式组，由此见改良阴式组的创伤小，炎性刺激轻。

综上所述，改良阴式子宫切除术有效安全，炎性反应较小，创伤小，术后并发症少，相对于传统腹式子宫切除术有较大优势，有推广应用的价值。

［1］ 陈卫红，马银芬，陈 龙.阴式与腹式全子宫切除术机体应激反应的比较［J］.中国微创外科杂志，2012，12(3):254.

［2］ 欧阳艳华.阴式子宫切除术与经腹子宫切除术的临床效果对比［J］.吉林医学，2013，56(18):3561.

［3］ 何晓梅.阴式子宫切除与腹腔镜辅助下阴式子宫切除的临床比较［J］.医学综述，2012，18(16):2713.

［4］ 曹岩岩，齐小冰，于铁英.氟比洛芬酯和硬膜外吗啡对阴式子宫切除术后镇痛效果的对比［J］.实用药物与临床，2011，14(6):467.

［5］ 伍宗惠，王 芳，张宇骄.3 种不同术式子宫切除的临床疗效比较［J］.中国妇幼保健，2011，26(8):1241.

［6］ 薛秀平，樊莉琳，雷 刚.两种女性盆底重建方法优缺点比较分析［J］.临床和实验医学杂志，2011，10(21):1666.

［7］ Chen WH，Ma YF，Chen L.Comparison of the Stress Responses to Transvaginal and Transabdominal Hysterectomy［J］.Chin J Min Inv Surg，2012，12(3):254.

［8］ 王川红.阴式子宫切除术和腹式子宫切除术的对比［J］.中国当代医药，2012，19(8):159.

［9］ 葛 岩.改良阴式子宫切除术30 例临床效果观察［J］.吉林医学，2013，56(14):2733.