支气管镜肺灌洗早期干预脑卒中相关肺炎疗效观察

林明江，陈键腾，汤秀珍 (南方医科大学附属新会医院呼吸内科，广东 江门 529100)

脑卒中患者发生肺炎后因咳嗽反射弱或消失，咯痰能力差，下呼吸道深部痰难以有效引流，严重者导致呼吸衰竭，需行气管切开、机械通气治疗，一直是临床治疗难题。对于此类患者，如何尽快控制肺部感染，行支气管镜下肺泡灌洗治疗经临床研究实践已证实为有效及安全的治疗措施［1］。本研究观察发病早期72 h 内与72 h 后进行比较，发现早期使用后能更好控制肺部炎性反应，并且平均住院时间明显缩短。本文选取我院2013 年2 月～2014 年6 月共120 例脑卒中合并肺炎患者行支气管镜下肺泡灌洗治疗疗效分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选择已经行头颅CT 或MRI 检查确诊为脑梗死或脑出血的卒中患者，出现以下情况:①新出现咳嗽、咯痰或原有咳嗽、咯痰症状加重;②发热;③肺部有实变体征或肺部听诊闻及湿啰音;④血常规示:白细胞＞10.0×109/L 或＜4.0×109/L;⑤X 线胸片或胸部CT 示肺部有新发片状、斑片状浸润阴影伴或不伴胸腔积液，满足上述1 ～4 至少1 项及第5 项，排除肺结核、肺肿瘤、肺水肿、肺栓塞等其他肺疾病，符合脑卒中相关肺炎诊断共120 例，分成治疗组和对照组各60例。

1.2 治疗方法:两组均积极治疗脑卒中基础病及常规抗感染、化痰治疗。治疗组:于肺炎发生72 h 内给予宾得EB－1530 支气管镜下行病灶所在肺叶、段支气管灌洗，每次注入生理盐水10 ml 后予充分吸引，视病灶范围总共行灌洗3 ～5 次;对照组:于肺炎发生72 h 后用上述相同方法行肺泡灌洗。行支气管镜检查及灌洗治疗时需要实时监测血氧饱和度、脉搏，予鼻导管吸氧下保持血氧饱和度在90%及以上，检查及灌洗总的时间控制在20 min 内，重症病例视病情适当缩短操作时间及灌洗次数。

1.3 疗效评估:有显著疗效:1 周后复查X 线胸片或胸部CT肺部炎性反应病灶较前吸收减少;无显著疗效:1 周后复查X线胸片或胸部CT 肺部炎性反应病灶较前无减少或病灶范围增大;严重恶化:因病情进展、恶化需要行气管切开或气管插管呼吸机机械通气病例数。

1.4 统计学方法:计数资料采用四格表资料χ2检验方法，计量资料采用t 检验方法，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较:由表1 结果示，治疗组有效率81.67%，对照组有效率65.00%，治疗组有效率明显高于对照组，两组差异有统计学意义(χ2=4.26，P ＜0.05)。

表1 治疗组与对照组疗效比较(例)

2.2 两组平均住院时间比较:治疗组平均住院(13.6.±2.5)d，对照组平均住院(16.2±2.9)d。治疗组平均住院时间比对照组缩短，两组差异有统计学意义(t=5.26，P ＜0.05)。

2.3 两组严重恶化患者比较:治疗组因病情恶化需要行气管切开或气管插管呼吸机通气患者为3 例(5.00%)，对照组为5例(8.33%)，治疗组恶化率略低于对照组，两组差异无统计学意义(χ2=0.13，P ＞0.05)。见表2。

表2 治疗组与对照组严重恶化患者比较(例)

3 讨论

脑卒中患者因脑血管中枢病变导致喉返神经反射减弱或消失，临床表现为咳嗽无力或咳嗽反射消失，反流误吸机会明显增加，容易出现下呼吸道感染，一旦出现肺部感染则明显延长住院时间并增加病死率和病残率，为患者能否康复的重要影响因素［2］。因患者咳嗽生理反射弱或消失，脑卒中患者发生肺炎后因痰液引流不畅可出现肺不张，即使使用敏感抗生素，肺部感染仍难控制，抗生素用药时间长容易出现细菌耐药，患者长期卧床易出现院内感染，严重者出现呼吸衰竭需要行气管插管、气管切开行呼吸机机械通气治疗，明显延长治疗疗程，增加治疗费用，并增加病死率。在未建立人工气道(行气管插管或气管切开置管)前，一般护理直接使用吸痰管经口或鼻腔行吸痰非直视下进行操作带有很大盲目性［3］，只能吸出鼻咽部以上分泌物，难以彻底清除喉部以下即下呼吸道的分泌物，临床疗效不佳。行支气管镜下肺灌洗可有效清除下呼吸道分泌物，并可留取深部痰培养为选择有效抗生素提供病原学依据。支气管镜下肺灌洗在做好术前准备下，术中操作动作应轻柔，术中给予鼻导管吸氧，在血氧饱和度达到90%以上进行操作，短时间进行肺叶或肺段灌洗一般较为安全，如外周血氧下降可予负压吸引后退镜，待血氧饱和度升至90%可再行操作，总体时间尽量控制在20 min 内为宜。

相关文献研究报道［4－5］，支气管镜下行肺泡灌洗治疗肺部感染疗效肯定，总有效率可达92.9%，较常规抗感染治疗效果更显著。本研究观察在肺炎发生早期即在72 h 内尽快行支气管镜下灌洗治疗的临床疗效，结果发现，治疗组早期行支气管镜下灌洗治疗后肺部炎性反应吸收好转较对照组更显著，能够缩短病程，减少住院时间及费用，避免细菌耐药及院内感染发生。所有病例在有效监护条件下行支气管镜直视下进行灌洗，无一例发生严重并发症，有效清除气道分泌物、解除气道阻塞使肺复张。早期控制肺部炎性反应，减少呼吸衰竭发生，减少因缺氧而加重脑损害，为治疗脑部疾病争取时间，利于早期进行康复治疗，减少病死率及病残率。脑卒中患者发生肺炎时间较长，超过72 h 后肺部病灶易实变及出现肺不张情况，再行支气管镜灌洗临床疗效较早期实施欠佳。该研究显示治疗组严重恶化患者比对照组少2 例，但差异无统计学意义(P ＞0.05)，有待于增加统计病例数行大数据分析作进一步探讨。

早期进行支气管镜灌洗治疗临床疗效更优，在住院时间方面治疗组较对照组明显缩短，减少住院费用，也有利于后续的康复治疗以减少病残率。总之，早期行支气管镜下灌洗治疗脑卒中相关肺炎有确切临床应用价值，只要严格把握指征及操作规范，就是安全有效，值得临床推广的好方法。

［1］ 李 芳，夏明成.支气管镜肺泡灌洗治疗脑卒中合并肺部感染的临床观察［J］.临床肺科杂志，2012，17(8):1393.

［2］ 乔 华.早期支气管肺泡灌洗在老年脑卒中并肺部感染治疗的价值［J］.中国实用神经疾病杂志，2012，15(14):77.

［3］ 李志庆，曹国灿，张 磊，等.纤维支气管镜下沐舒坦肺泡灌洗对重症脑卒中患者肺部感染的疗效［J］.中国感染控制杂志，2011，10(3):175.

［4］ 刘凤鸣，谢逢春，吕玉萍.纤维支气管镜肺泡灌洗治疗重症肺部感染112 例临床分析［J］.吉林医学，2013，34(8):1442.

［5］ 甘 斌，黄业清.经纤维支气管镜灌洗治疗重症颅脑损伤合并肺部感染疗效观察［J］.吉林医学，2012，33(32):7068.