早期目标导向治疗糖尿病合并脓毒性休克48 例临床观察

高 宇，张军建，邹世斌 (四川省自贡市第三人民医院ICU，四川 自贡 643000)

脓毒性休克是严重感染的一种特殊类型，其发病率和病死率呈逐年上升趋势，严重影响人类健康问题。糖尿病患者因长期高血糖状态，导致体内生化代谢及免疫防御功能紊乱，极易并发各种感染的同时发生脓毒性休克，导致机体有效循环血量减少，组织灌注不足，氧代谢紊乱，发展至多器官功能障碍综合征(MODS)，危及患者生命。早期目标导向治疗(EGDT)由Rivers 等［1］于2001 年经单中心随机对照研究发表后被广泛运用于临床治疗中。旨在针对各种感染性休克患者的血流动力学支持治疗，在休克早期纠正血流动力学异常，改善组织灌注，防止其向MODS 发展。据此我科收集2011 年6月～2014 年1 月收治48 例糖尿病合并脓毒性休克患者的临床资料，以采用EGDT 糖尿病脓毒性休克疗效，并与常规复苏治疗进行对比观察，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选取2011 年6 月～2014 年1 月我院ICU 收治的糖尿病合并脓毒性休克患者48 例，按治疗方法的不同将患者随机分为两组，其中治疗组24 例，平均年龄65.2 岁;对照组24 例，平均年龄63.6 岁，两组患者入院时情况见表1。

1.2 诊断标准:所有患者均符合1999 年WHO 糖尿病诊断标准及2008 年国际脓毒症会议的脓毒症休克诊断标准［2］。

1.3 方法:所收集患者一旦明确诊断后均留取标本送检，培养前早期经验性使用广谱抗生素控制感染，胰岛素使用微量泵(50 IU/50 ml 生理盐水)持续静脉泵入。依据患者基础血糖情况及应急反应控制血糖，一般剂量为1 ～20 IU/hr。初始阶段每1 hr 检测1 次，待稳定后4 ～6 h 检测1 次。其中24 例治疗组采用EGDT，具体方法如下:①积极通过液体复苏力争在6 h 内达到复苏目标:中心静脉压(CVP)8 ～12 mm Hg(机械通气时12 ～15 mm Hg);平均动脉压(MAP)≥65 mm Hg;尿量≥0.5 ml/(kg·h);中心静脉血氧饱和度(ScvO2)≥70%或混合静脉血氧饱和度(SvO2)≥65%;②若经液体复苏后CVP达到8 ～12 mm Hg，而ScvO2＜70%或SvO2＜65%，且血容量充足的情况下则输入多巴酚丁胺，最大剂量为20 μg/(kg·min)或输入浓缩红细胞使血细胞比容达到0.3以上以达到复苏目标;③当存在严重低血压危及生命时虽未完全纠正低血容量或经充分液体复苏仍不能恢复动脉血压和组织灌注时，可首选使用去甲肾上腺素或多巴胺升压。对照组24 例采用常规复苏治疗:胶体与晶体比例1∶3进行液体扩容治疗，同时使用血管活性药物，使收缩压维持在90 ～100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)，脉压差≥30 mm Hg，尿量≥30 ml/h。

1.4 统计学处理:采用SPSS13.0 统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，两组均数比较采用t 检验，率的比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者治疗前性别、APACHEⅡ评分、感染部位比较:经分析比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)。见表1。

2.2 两组患者不同时间点CVP、乳酸、MAP、ScvO2变化:两组患者治疗前CVP、乳酸、MAP、ScvO2比较差异无统计学意义(P ＞0.05)，而治疗6 h 及24 h，治疗组CVP、MAP、ScvO2高于对照组，乳酸显著低于对照组，两组治疗后同时间点比较差异有统计学意义(P ＜0.05)。见表2。

2.3 两组患者治疗24 h 前后血糖控制及二氧化碳结合力(CO2－CP)比较:两组患者治疗后24 h，治疗组与对照组比较血糖下降和(O2－CP)升高差异有统计学意义(P ＜0.01)。见表3。

2.4 两组患者MOPS 发生及28 d 住院死亡率比较:治疗组MODS 发生及28 d 住院死亡率较对照组显著降低。两组比较差异有统计学意义(P ＜0.05)。见表4。

表1 两组患者入院时比较

表2 两组患者不同时间点CVP、乳酸、MAP、ScvO2 变化

表2 两组患者不同时间点CVP、乳酸、MAP、ScvO2 变化

注:组间同时间点比较，治疗前P ＞0.05;治疗后P ＜0.05

组别 时(h间)(m CmV H P g)(m乳mo酸l/L)(m MmA H P g)S(c%v O)2治疗组0 4.0±2.0 4.93±0.97 50.0±12.0 0.63±0.09 6 10.0±3.0 4.14±0.58 65.0±7.0 0.65±0.08 24 15.0±5.0 3.06±0.74 76.0±11.0 0.79±0.06对照组 0 4.0±2.0 4.88±0.91 51.0±11.0 0.61±0.08 6 6.0±3.0 4.55±0.54 52.0±4.0 0.62±0.05 24 9.0±3.0 3.34±0.52 56.0±10.0 0.65±0.08

表3 两组患者治疗24 h 前后血糖控制及CO2－CP 变化mmol/L)

表3 两组患者治疗24 h 前后血糖控制及CO2－CP 变化mmol/L)

注:与对照组比较，①P ＜0.01

组别 例数 血糖 CO2－CP治疗组 24 10.2±6.3① 24.6±3.5①对照组24 17.8±10.2 18.2±5.2

表4 两组患者MODS 发生、死亡率比较［例(%)］

3 讨论

糖尿病患者由于长期高血糖而导致白细胞功能受损，单核细胞及多核细胞的趋化、黏附、吞噬、杀菌功能下降。如合并微血管病变亦可致使氧弥散功能及红细胞携氧功能下降，使组织缺氧，抗感染能力降低，抗体生成减少，免疫功能降低，组织修复能力差，以上各种因素导致糖尿病患者较非糖尿病患者更易发生感染［3］。据国外研究显示糖尿病感染脓毒症的风险是非糖尿病患者的2.5 ～6 倍［4］。而一旦糖尿病合并脓毒性休克可迅速导致单个或多个器官功能障碍或衰竭，发病率和病死率较高。脓毒性休克导致机体有效循环血量减少，组织灌注不足，氧输送不能满足组织代谢需要，引起细胞代谢紊乱和功能受损的一系列病理生理过程和临床综合征。休克的本质是组织缺氧，而早期复苏以提高氧输送在最短的时间内改善组织灌注，纠正组织细胞缺氧，恢复器官的正常功能是休克治疗的基础。据此2001 年Rivers 等［5］发表单中心随机对照研究表明，若能在严重感染发生6 h 内实现EGDT，严重感染的28 d 病死率能从49.2%降低到33.3%，60 d 病死率将从56.9%降低到44.3%。这提示对严重感染和感染性休克实施EGDT 具有重要的临床意义。

EGDT 需要监测及控制的临床指标包括CVP、MAP、尿量、ScvO2或SvO2、红细胞比容等。主要是因为:①CVP 反映的是右心室舒张末压力，其动态变化对判断休克的程度及补液效果具有重要意义，同时又能观察心功能的改变;②MAP 能更好地反映组织灌注水平。Fitch 等［6］发现通过液体复苏在1 h 内将MAP 提高到65 ～75 mm Hg 可显著改善脓毒性休克的血流动力学状态;③尿量的变化是判断患者休克是否纠正，组织灌注是否不足及肾功能状况的重要依据;④ScvO2/SvO2主要反映全身组织氧供及氧耗状态;⑤改善红细胞比容则可以有效增加血液携氧能力，改善组织供氧。从中不难看出血流动力学监测和治疗是EGDT 重要内涵，是以血流动力学监测指标为复苏过程提供反馈性指导，保证具体方法在时间上和程度上的准确实施。将CVP 和MAP 先后作为阶段性治疗目标，而将反映全身氧供需平衡的ScvO2≥70%作为最终目标，实际上是将细胞代谢和微循环功能直接作为治疗终点，并带入临床治疗。

自2002 年巴塞罗那宣言倡导全球拯救脓毒症运动(SSC)，于2004 年公布第一版《严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南》到2008 年，2012 年SSC 指南的更新，EGDT 始终是整个脓毒症治疗指南的核心。其推荐级别始终为1C，说明在临床实践中无论在急诊室、重症医学科甚至是普通内外科病房，一旦确诊严重脓毒症/脓毒性休克，立即实施EGDT，确保EGDT达标，这对患者的预后至关重要。在笔者采用EGDT 方案对48 例糖尿病合并脓毒性休克患者的治疗中发现，治疗组患者与对照组比较其血流动力学指标、氧代谢指标、血糖控制水平均优于对照组，MODS 发生率、28 d 病死率均低于对照组。

诚然，EGDT 方案的实施为临床治疗严重脓毒症/脓毒性休克指明了目标和方向。但目标不是休克治疗整体方案的终点，可以与终点不同，但必须理论上与终点一致，或者说，目标应该是在即刻的时间点上改善细胞功能措施的直接结果。因此这需要正确解读监测的参数，以病理生理为基础，从实际情况出发，抓住主要矛盾，个体化整体化治疗。

［1］ River E，Nguyen B，Havstad S，et al.Early goal directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock［J］.N Engl J Med，2001，345(19):1368.

［2］ Dellinger RP，Levy MM，Carlet JM，et al.Surving Sepsis Campaign:international guidelines for management of severe sepsis and septic shock:2008［J］.Intensive care medicine，2008，34(1):17.

［3］ 赵家慧，刘 峰，薛 颖，等.老年2 型糖尿病合并肺部感染患者胰岛素治疗的临床分析［J］.吉林医学，2011，32(34):7239.

［4］ Laupland KB，Gregson DB，Zygun DA，et al.Severe blood stream infections:a population based assessment［J］.Crit Care Med，2004，32(4):992.

［5］ River E，Nguyen B，Havstad S，et al.Early goal directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock［J］.N Engl J Med，2001，345(19):1368.

［6］ Fitch S J，Gossage J R.Optimal management of septic shock，rapid recognition and institution of therapy are crucia［J］.Postgrad Med，2002，111(3):53.