骨上皮样血管内皮细胞瘤的临床病理特征六例报告

李兰 田萌萌 孙晓淇 丁宜 黄啸原

骨上皮样血管内皮细胞瘤的临床病理特征六例报告

李兰 田萌萌 孙晓淇 丁宜 黄啸原

【摘要】目的 探讨骨上皮样血管内皮细胞瘤 ( epithelioid haemangioendothelioma，EHE ) 的临床病理特征，诊断及鉴别诊断。方法 分析 6 例骨 EHE 患者的临床和病理特征，并对其组织标本进行免疫组化标记。结果 6 例 EHE 中男 4 例，女 2 例，年龄 16～72 岁；4 例为单发病灶，分别位于右髋臼、第 8 胸椎、右股骨远端和骶骨；2 例为多发病灶。2 例多发者中 1 例 3 处病灶分布于左髋臼及双股骨上端。另 1 例 3 处病灶均位于左股骨近端，病变最大径 1.5～6.0 cm。4 例行病灶切除，其中 1 例病变位于右髋臼的患者随访 24 个月复发，另 3 例分别随访 1 个月、30 个月和 31 个月均无复发。2 例穿刺活检明确诊断后未行治疗，失访。EHE 肿瘤细胞上皮样或梭形，排列成条索状、小巢状，分布于玻璃样变或黏液样变类似软骨基质的间质中，分化良好的血管腔结构少见。免疫组化染色结果显示肿瘤细胞至少有两种血管内皮标记物 ( 包括 CD31、CD34、Fli-1 和 Factor VIII ) 为阳性 ( 6/6 )，局灶表达 CK ( 5/6 )，SMA 染色显示在肿瘤内有较多的密集小血管形成，Ki-67抗原标记指数为 3%～25%。结论 骨原发 EHE 是较少见的血管源性低－中度恶性肿瘤，典型者表现为上皮样的血管内皮细胞排列成条索状或小巢状分布于玻璃样变或黏液样变的间质中，血管内皮细胞标记物有助于诊断与鉴别诊断。

【关键词】肿瘤，血管组织；骨肿瘤；病理学，临床；诊断，鉴别

骨上皮样血管内皮细胞瘤 ( epithelioid haemangioendothelioma，EHE ) 是一种少见的血管源性的肿瘤。2013 版的 WHO 软组织与骨肿瘤分类中已将其定义为低－中度恶性的肿瘤[1]。由于骨的血管肿瘤从良性到恶性在形态上有重叠，以致血管肿瘤的分类一直存在争议，诊断和鉴别诊断有时相当困难。1994 年至 2012 年，北京积水潭医院经治原发于骨EHE 6 例，现分析其形态学改变，并结合文献探讨其临床病理特征及鉴别诊断。

材料与方法

一、标本来源

本组 6 例原发于骨的 EHE 病例，均根据 2013 年版 WHO 软组织与骨肿瘤分类中对 EHE 的描述并结合免疫表型，经高级职称医师重新阅片确认 ( 表 1 )。

二、方法

标本经 10% 中性甲醛溶液固定，石蜡包埋，4 μm 切片，HE 染色，光镜形态学观察。免疫组化采用 EnVision 二步法。操作按试剂说明书进行，并做相应阳性和阴性对照。所用第一抗体包括平滑肌肌动蛋白 ( α-SMA，克隆号 1A4 )、CD34 ( 克隆号QBEen/10 )、CD31 ( 克隆号 1A10 )、FLI-1 ( 克隆号 MRQ1 )、Factor VIII ( 克隆号 F8/86 )、CK ( 克隆号 AE1/AE3 ) 和 Ki-67 ( 克隆号 MIBI )。上述抗体中FLI-1、Factor VIII 购自 Dako 公司，α-SMA 购自北京中杉金桥生物技术有限公司，其余均购自北京协力锐创商贸有限公司。

三、结果判定

免疫组化染色结果根据着色细胞百分率计算，无阳性细胞为 ( - )，阳性细胞数≤25% 为 ( + )，＞25%～75% 为 ( ++ )，≥75% 为 ( +++ )。在肿瘤细胞增殖活跃区随机选取 5 个高倍视野计数 1000 个肿瘤细胞的阳性细胞数来计算 Ki-67 标记指数计数。

结 果

一、临床特点

6 例中男 4 例，女 2 例，年龄 16～72 岁；4 例为单发病灶，2 例为多发病灶。临床表现为病变处非特异性疼痛、压痛及局部活动受限。骨 X 线表现为边界清晰的溶骨性破坏，基质均匀，无骨化及钙化，无骨膜反应 ( 图 1 )。除病例 4 病变处骨皮质受压膨胀变薄，病例 6 病变局部骨皮质塌陷，似有破坏外，其余病例无明显骨皮质破坏。

二、大体特征

病灶刮除标本为灰白、灰褐或暗红色碎组织，夹杂少许骨碎片。瘤段切除标本为骨组织切面见暗红结节样肿瘤组织，囊实性，破坏骨皮质。

三、镜检

EHE 肿瘤细胞上皮样或梭形，核卵圆形，核仁明显，胞质丰富，嗜伊红色，常见胞质内管腔或空泡形成，内含单个或多个红细胞。肿瘤细胞很少形成分化良好的血管腔结构，而是排列成条索状、小巢状，分布于玻璃样变或黏液样变类似软骨基质的间质中。肿瘤细胞轻－中度异型性，核分裂活性较低 ( 图 2 )。

四、免疫组织染色结果

本组 6 例均进行了血管内皮细胞标记物的检测 ( 图 3，4 )，包括 CD31、CD34、FLI-1 和 Factor VIII，6 例病变的肿瘤细胞均至少有 2 个血管内皮标记物为阳性。3 例 ( 3/6 ) 肿瘤细胞表达 CD31 和Factor VIII，3 例 ( 3/6 ) 表达 CD34 和 FLI-1。5 例( 5/6 ) 肿瘤细胞局灶表达 CK，5 例 SMA 染色显示在肿瘤内有较多的密集小血管形成。4 例 Ki-67 抗原标记指数为 3%～25%。

图 1 左股骨见三处溶骨性病灶 (所示 )Fig.1 X-ray shows three not well-defined lytic lesions involving left femur ()

表 1 6 例 EHE 病例的临床资料Tab.1 Clinical features of six EHE cases

图 2 软骨黏液样基质中单个和簇状的肿瘤细胞，胞浆嗜酸，可见圆的透明空泡 ( HE ×200 )Fig.2 Isolate and clusters tumor cells in chondroid, or myxoid stroma.The tumor cells have densely eosinophilic cytoplasm. Characteristic cytoplasmic vacuoles are prominent ( HE ×200 )

图 3 肿瘤细胞呈 CK 阳性 ( EnVision ×200 )Fig.3 The tumor cells are CK positive ( EnVision ×200 )

图 4 肿瘤细胞呈 CD31 阳性 ( EnVision ×200 )Fig.4 The tumor cells are CD31 positive ( EnVision ×200 )

五、随访

4 例行病灶切除者中 1 例病变位于右髋臼的患者随访 24 个月复发，另外 3 例分别随访 1 个月、30 个月和 31 个月均未见复发。另外 2 例穿刺活检后未行进一步治疗，失访。

讨 论

一、骨血管肿瘤的命名和分类

骨血管肿瘤的命名和分类一直存在争议。有学者提议将骨血管肿瘤分为血管瘤、血管内皮细胞瘤及血管肉瘤，三者生物学行为从良性、低度恶性到高度恶性依次形成一个谱系。将三者各自类别中具有上皮样形态特点的肿瘤分别定义为上皮样血管瘤、上皮样血管内皮细胞瘤 ( EHE ) 和上皮样血管肉瘤[2]。EHE 作为这一谱系恶性一端的肿瘤，在最新版 ( 2013 版 ) WHO 软组织与骨肿瘤分类[1]中被定义为低－中度恶性血管肿瘤，其治疗及预后与血管肉瘤或其它血管源性肿瘤有很大差异，因此正确诊断十分重要。

骨 EHE 肿瘤细胞具有上皮的基因表型，呈上皮样形态，基质呈淡蓝色或透明黏液软骨样[1]。骨的EHE 非常罕见，骨可以是惟一受累的器官，也可合并其它器官受累。EHE 可发生于任何年龄，但好发于 20～30 岁的年轻人，男性稍多见。EHE 可累及任何骨，50%～60% 发生于长管状骨，尤其是下肢骨，其次是骨盆、肋骨和脊柱。50%～64% 为多发病变，累及同一块骨或不同的骨，但倾向于局限在同一解剖部位。本组 6 例中，其中 3 例累及股骨，2 例累及骨盆，1 例累及胸椎，1 例累及骶骨；2 例是多发，其中 1 例局限在同一解剖部位，1 例累及不同的骨，这与文献报道的常见部位相吻合。临床表现为病变部位的疼痛和肿胀。X 线表现为界限清楚或边界不清的溶骨性病变，可穿过皮质向周围软组织延伸。

大体上，肿瘤表现为椭圆形、褐色橡胶样或者出血性肿块。光镜下，肿瘤细胞上皮样或梭形，核卵圆形，核仁明显，胞质丰富，嗜伊红色，常见胞质内管腔或空泡形成，内含单个或多个红细胞。肿瘤细胞很少形成分化良好的血管腔结构，而是排列成条索状、小巢状，分布于玻璃样变或黏液样变类似软骨基质的间质中。肿瘤细胞异型性不明显，核分裂活性较低。少数病例核异型性明显，核分裂较多，其黏液样基质的存在有助于与高级别血管肉瘤的鉴别。

二、骨 EHE 的诊断

起源于血管内皮细胞，因此肿瘤细胞一般都表达内皮细胞的标记物如 CD31、CD34、FLI-1 和Factor VIII。本组 6 例全部进行了 4 种血管内皮细胞标记物的免疫组化染色，结果每个病例至少有 2 个标记物呈阳性表达，这为肿瘤为血管源性提供了充分的证据。尽管有报道称 CD31 和 Factor VIII 是诊断骨恶性血管肿瘤的最好的标记物，但鉴于也有少部分肿瘤只表达 CD34，出于明确诊断的需要，建议同时做一组血管内皮细胞的标记物。但是血管内皮细胞标记物表达与否，仅有助于判断肿瘤的血管源性，无法进一步区分肿瘤的良、恶性[3]。本组 6 例中有 5 例呈 CK 局灶或弥漫强阳性表达。上皮样的形态及上皮标记物的表达有时会造成病变为转移癌的印象，此时，内皮细胞标记物和 Vimentin 的表达有助于鉴别诊断。本研究还观察到 SMA 染色在肿瘤区域可显示出密集小血管的结构，鉴于 EHE 很少形成分化良好的血管腔结构，SMA 染色对新生血管的勾画对肿瘤的血管源性有一定的提示意义。超微结构显示肿瘤细胞呈内皮细胞特征，可见胞质内胞饮囊泡和 Weibel-Palade 小体，胞质内有大量中间丝并形成块状聚集物，细胞间有桥粒连接，部分被致密基膜包绕，提示为上皮样血管内皮细胞。

EHE 有 1 号和 3 号染色体重排 t ( 1;3 ) ( p36; q23-25 )。Errani 等检测了 17 例 EHE，发现这17 例具有相同的染色体重排，涉及到 1 号染色体上的 CAMTA1 和 3 号染色体上的 WWTR1 基因。他们还发现 2 例多发病变的病例，同一患者不同部位病变具有相同的 WWTR1-CAMTA1 重排，而不同患者间的重排却是不同的。这表明多发病变病例，其不同部位的病变是来源于同一个 EHE 肿瘤细胞克隆，是转移性的，而不是来源于多个不同的 EHE 细胞克隆[2]。

三、骨 EHE 的鉴别诊断

EHE 需与骨转移癌以及骨的其它良、恶性血管源性肿瘤鉴别。

1. 转移癌：骨的 EHE 和骨的转移癌都可以表现为骨内的多发病灶，组织学表现为上皮样的肿瘤细胞呈巢状、片状分布，并可以表达上皮标记物 CK。骨的 EHE 至少会有一种血管内皮细胞标记物 ( 包括CD31、CD34、FLI-1 和 Factor VIII ) 阳性，有助于与转移癌的鉴别。临床病史及 X 线表现对鉴别也有一定意义。

2. 上皮样血管瘤：最新一版的 WHO ( 2013 ) 软组织与骨肿瘤分类将骨的上皮样血管瘤作为一个独立的骨血管肿瘤进行了详细的描述。它被定义为由具有上皮样形态特点的内皮细胞组成的具有局部侵袭性的肿瘤。典型的骨上皮样血管瘤以分化良好的上皮样毛细血管增生伴间质明显的淋巴细胞和嗜酸性粒细胞浸润为主要特点。EHE 与上皮样血管瘤的鉴别点：( 1 ) 前者缺乏后者中常见的小叶状生长方式；( 2 ) 前者增生的血管较原始，或很少见到形成较好的血管腔结构，增生的肿瘤细胞呈巢状或条索状排列，可见含红细胞的胞质内空泡；( 3 ) 前者间质可见明显的黏液样或透明样变性，而缺乏后者间质中反应性的淋巴细胞及嗜酸性粒细胞浸润；( 4 ) 前者内皮细胞异型性较后者明显，核分裂象也较多见。

3. 上皮样血管肉瘤：上皮样血管肉瘤肿瘤细胞也呈上皮样，形态上甚至与 EHE 有重叠的地方，但是两者在预后上有明显的差异。上皮样血管肉瘤是高度恶性的血管肿瘤，患者多在短时间内死亡，而EHE 虽有复发的可能，但患者大多长期生存。其鉴别点有：( 1 ) 前者较后者细胞异型性更明显，核分裂象较多；( 2 ) 前者出血、坏死及不规则血管形成区域更为常见，有时肿瘤性血管相互吻合形成网络状或迷路状结构或向腔内突起形成乳头状结构[4]。而后者常常呈条索状排列，出血、坏死较少见。( 3 )前者缺乏后者特有的黏液样透明变性区域。

4. 关于血管内皮细胞瘤：血管内皮细胞瘤是否是一类独立的血管肿瘤目前学术界并未达成统一。血管内皮细胞瘤在镜下既可以表现为形成良好的血管腔，表面衬覆含有大量嗜酸性胞浆的肥胖上皮样细胞，也可以表现为形成的血管腔更加原始，可见胞质内空泡或形成原始的单细胞血管腔。鉴于如此多样的形态学表现，血管内皮细胞瘤这一术语仍然模糊不清，更像一个垃圾桶[5]。最新一版的 WHO ( 2013 ) 软组织与骨肿瘤分类无论在软组织血管肿瘤章节还是在骨血管肿瘤章节都没有对血管内皮细胞瘤的单独描述。但是，文献中却常见对血管内皮细胞瘤的报道，并对此肿瘤是否为一类独立的病变有热烈的讨论[6-7]。Evans 等[7]认为骨的血管内皮细胞瘤是一类独立的低度恶性的血管肿瘤。但由于缺乏明确的形态学标准和有限的临床预后信息，使得血管内皮细胞瘤这一病变没有被广泛接受。以往的报道中，确实也有将血管内皮细胞瘤和 EHE 混为一谈的情况。综合分析，笔者认为血管内皮细胞瘤是不同于 EHE 的低度恶性的血管肿瘤，与 EHE 相比。有以下不同：( 1 ) 尽管血管内皮细胞瘤也存在一些实性生长的区域，但总可以看到形成良好的血管腔，而 EHE 一般缺乏形成良好的血管腔；( 2 ) 血管内皮细胞瘤也可以见到细胞内管腔，但不如 EHE 常见；( 3 ) EHE 少见特有的黏液样透明变性区域；( 4 ) EHE 在生物学行为方面较血管内皮细胞瘤更常表现为多处骨的累及、转移、内脏受侵及致死性[7]。综上，血管内皮细胞瘤是个比较宽泛的名词，代表一类血管源性肿瘤。在日常诊断过程中，应尽量寻找具有特征性的结构，归入具体的血管内皮细胞瘤亚型。如果实在缺乏具有诊断意义的特征，可以诊断为血管内皮细胞瘤非特指类型，更能客观的描述病变，有助于对病变的进一步分析和认识。

四、治疗

由于本病比较罕见，对其研究还不够深入，目前尚缺乏统一的治疗方案。广泛切除是治疗的最佳选择。放、化疗对 EHE 的效果尚缺乏有关数据。文献报道 EHE 预后差别很大。Andrea 等分析了 49 例软组织的 EHE 后认为根据核分裂活性和肿瘤大小，可以将 EHE 分为低危和高危两组，核分裂指数＞3/50 HPF、肿瘤大小＞3.0 cm 的肿瘤为高危组，预后较差。高危组患者 5 年无病生存率为 59%，而低危组患者无 1 例因此病死亡[8]。Mentzel 等[9]分析了30 例皮肤和软组织的 EHE，获随访的 24 例中 3 例复发，5 例全身转移，4 例死于肿瘤 ( 其中 2 例死于肿瘤肺转移，1 例死于弥漫肝转移、胸膜及肺转移，另 1 例不详 )，而且肿瘤形态与生物学行为无相关性。因此，该笔者认为 EHE 是明确的恶性肿瘤而不是交界性肿瘤，但其转移率和病死率低于一般血管肉瘤或经典的上皮样血管肉瘤。对于骨的 EHE的预后，有文献认为病变累及 2 处骨的患者预后较差，而不论累及器官的数目，病死率为 20%。组织学特征不能预测预后[1]。Kleer 等[10]报道 40 例骨EHE，26 例获随访，其存活率为 89%。由于患者常为多灶性病变，病变可累及实质性器官，因此，内脏器官是否受累是判断骨 EHE 预后的最重要的指标。目前来看，EHE 可累及全身各个器官，病变累及不同的器官可能表现出不同的生物学行为，比如与那些累及脏器和深部软组织的 EHE 相比，以皮肤为主的病变有一个较低的局部复发率及潜在转移可能[11]。本组 6 例中有 4 例获随访，除 1 例复发外，其余 3 例均未复发。由于病例少，随访时间短，难以概括骨的 EHE 的生物学行为，但也在一定程度上反映了 EHE 的低－中度恶性生物学行为。骨的 EHE生物学行为与累及其它器官的病变相比有什么不同，能否采用核分裂指数及肿瘤大小来预测预后，尚需更多病例进一步分析。

综上所述，骨的 EHE 是低－中度恶性的血管源性肿瘤。但由于本病发病率低，患者数量较少，随访时间较短，对其生物学行为的观察、治疗方面的决策及预后的判断有待于更多病例的积累。

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( 本文编辑：李贵存 )

. 论著 Original article .

Clinicopathologic features of epithelioid haemangioendothelioma: 6 cases report

LI Lan, TIAN Meng-meng, SUN

Xiao-qi, DING Yi, HUANG Xiao-yuan Department of Pathology, Jishuitan Hospital, Beijing, 100035, PRC

【Abstract】Objective To explore the clinicopathologic, immunohistochemical features and differential diagnosis of epithelioid haemangioendothelioma ( EHE ). Methods Six cases of EHE were investigated by immunohistochemistry, and clinical and pathologic features were analyzed. Results Four of the 6 cases were male and the other 2 were female. Four cases presented as solitary lesions, locating in the right acetabulum, the eighth thoracic vertebra, the distal right femur and the sacrum repectively. Two cases presented as multifocal, one of which affected the left acetabulum and the both proximal femur, the other one affected 3 sites of the left proximal femur. The size of the tumor was 1.5-6.0 cm. One case who had a solitary lesion in the right acetabulum recurred 24 months after local excision. Three cases were alive without recurrence after 1, 30 and 31 months’ follow-up. Follow-up was lost in the other two cases. The tumors were composed of epithelioid endothelial cells in a hyalinized, chondroid, or myxoid stroma. There were intracytoplastic lumens ( vacuoles ), but no well-formed vessels. The tumor cells expressed positive at least two of endothelial markers ( include CD31, CD34, FLI-1, and Factor VIII ) ( 6/6 ). Local expressed CK ( 5/6 ), expression of SMA showed dense minute blood formation. The Ki-67 index was 3%-25%. Conclusions EHE of bone is a rare type of low-to intermediate-grade malignant angiomatous tumors with distinct clinicopathologic features. Typical manifestation: epithelioid endothelial cells were arranged in cords or small nests distributing in hyaline or myxoid stroma. Immunohistochemistry of endothelial markers may be useful for the diagnosis and differential diagnosis.

【Key words】Neoplasms, vascular tissue; Bone neoplasms; Pathology, clinical; Diagnosis, differential

( 收稿日期：2014-07-17 )

Corresponding Author:DING Yi, Email: bootman@sina.com

通信作者：丁宜，Email: bootman@sina.com

DOI:10.3969/j.issn.2095-252X.2015.07.010
作者单位：100035 北京积水潭医院病理科

中图分类号：R738.1