足部恶性软组织肿瘤患者的特殊类型截肢二例报告

杨接来 张智长 潘垚 杨庆诚

作者单位：200233 上海交通大学附属第六人民医院骨科

Special types of amputation in patients with foot malignant soft tissue tumors: 2 cases report

YANG Jie-lai,

ZHANG Zhi-chang, PAN Yao, YANG Qing-cheng.

Orthopaedic Department, the sixth Affiliated People’s Hospital,

Shanghai Jiaotong University, Shanghai, 200233, PRCCorresponding author: Yang Qing-cheng, Email: tjyqc@163.com

足部恶性软组织肿瘤患者的特殊类型截肢二例报告

杨接来 张智长 潘垚 杨庆诚

作者单位：200233 上海交通大学附属第六人民医院骨科

Special types of amputation in patients with foot malignant soft tissue tumors: 2 cases report

YANG Jie-lai,

ZHANG Zhi-chang, PAN Yao, YANG Qing-cheng.

Orthopaedic Department, the sixth Affiliated People’s Hospital,

Shanghai Jiaotong University, Shanghai, 200233, PRC
Corresponding author: Yang Qing-cheng, Email: tjyqc@163.com

【关键词】足；软组织?

肿瘤；截肢术；外科手术；肿瘤

足部原发恶性软组织肿瘤非常少见[1]。由于其低发病率、症状不典型及足踝部结构的特殊性，往往导致漏诊或误诊，以致后期手术切除不能达到很好的安全边界，截肢( 趾 ) 往往成为惟一的选择[2-3]。保留足后跟 ( 皮瓣 ) 的手术，如 Chopart 截肢、Syme 截肢等，主要用于血管疾病、创伤等导致的截肢。最大的特点是能够保留下肢部分正常本体感觉反射，从而使患者术后配假体行走时更平稳、更省力[4]。目前，对于足部恶性肿瘤的上述截肢方法，国内外报道很少。2008 年 1 月至 2012 年 12 月，我院完成 2 例足部恶性软组织肿瘤特殊截肢术，现报道如下。

资料与方法

1. 手术方法：腰麻，均在气囊止血带下进行。Chopart截肢术 ( 图 1b～c )：于右中足处取一鱼口状切口，逐层切开皮肤、皮下组织、深筋膜，切断并结扎相关动、静脉，利多卡因封闭、切断相关神经。于距舟和跟骰关节处离断前足。咬除右跟骨前结节及距骨头处软骨面，给予右跟腱延长 1 cm，右腓骨长短肌腱止点重建于右跟骨外侧，右胫前肌腱和长肌腱止点止于右距骨颈背侧。局部放置引流条 3 条，逐层缝合深筋膜、皮下组织和皮肤。Syme 截肢术 ( 图 2b～c )：自踝关节前方至外踝部再到足底取长约8 cm 鱼口状切口，内外侧基本对应，逐层切开皮肤、皮下组织、深筋膜，切断并结扎血管，切断踝管内的肌腱，在前侧和外侧切断足背伸肌腱和腓侧肌腱，显露距骨和跟骨，沿距骨和跟骨向近端剥离，切断距骨和跟骨及以远的足部组织。在踝关节上方 0.3 cm 处水平推开胫骨骨膜，锯断胫腓骨远端，去除胫骨关节面和腓骨远端，修整截骨面，将跟残端、胫骨前肌腱、内外侧肌腱在远端缝合，固定于截骨面水平。放置引流管 1 条，关闭创口。

2. 术后处理：术后常规护理，出院拆线后适当功能锻炼，术后 1 个月门诊复查伤口愈合，术后前 3 个月每个月门诊复查 1 次，之后每半年复查 1 次。术后半年安装假肢。

例 1，男，12 岁，因“右足背肿胀 2 个月”入院。入院检查：右前足背侧有一 7 cm×7 cm 肿块，伴压痛，皮温不高，无表浅静脉曲张，各趾活动尚可。辅助检查：右足 MRI：右足第 2，3 跖骨周围软组织肿块 ( 图 1a )。术前穿刺活检报告：梭形细胞肉瘤，以横纹肌肉瘤的可能性大。

手术 2 h，术中出血较少，未输血，术后第 2 天，残端光滑平整 ( 图 1d )。拔除引流管，并无并发症出现。病理示报告：混合型腺泡状横纹肌肉瘤 ( 含梭形细胞横纹肌肉瘤成分 )，基底部切缘阴性。术后 1 个月，创口愈合良好 ( 图 1e )。定期行辅助化疗，随访 23 个月，肿瘤无局部和远处复发，患者术后下肢功能恢复良好，装配假肢后行走自如，可以正常上学并能参加一些课外体育活动，无明显不良反应。

例 2，男，68 岁，右足底皮肤破溃不愈合 3 个月，外院误诊行局部病灶清除，术后病理示鳞状细胞癌，转入我院。入院查体：右足底敷料包扎中，足底皮肤有 4 cm× 6 cm 破溃，见肉芽组织生长，局部见坏死组织及炎性渗出，足趾畸形，伴活动明显受限 ( 图 2a )。辅助检查：MRI 示右足底占位性病变。外院病理示：右足底高分化鳞状细胞癌，基底切缘见肿瘤组织。

手术 1.5 h，术中出血少，未输血，术后第 2 天右足截骨面平整，引流管放置中 ( 图 2d )。病理报告：右足底溃疡，溃疡周边鳞状上皮不典型增生，局灶癌变，基地部切缘阴性。术后 1 个月创口愈合良好 ( 图 2e )。随访 22 个月，肿瘤无局部和远处复发，功能恢复良好，配假肢后行走自如，能从事正常的家务活动，无明显不良反应。

图 1 足前、中部横纹肌肉瘤，行 Chopart 截肢术 a：术前 MRI 检查示右足第 2、3 趾软组织占位性病变，伴明显水肿，边界不清；b：行鱼嘴状切口，于距舟和跟骰关节处离断前足；c：给予右侧跟腱延长 1 cm，右腓骨长短肌腱止点重建于右跟骨外侧，右颈前肌腱和长肌腱止点止于右距骨颈背侧；d：术后 1 个月复查，切口完全愈合，可以适当负重行走；e：术后第 2 天复查 X 线片Fig.1　Rhabdomyosarcoma in fore- and mid- foot, with Chopart amputation a: Preoperative MRI shows soft tissue lesions in the second and third right toe, with obvious edema and unclear border; b: Transecting the talonavicular and calcaneocuboid joints to form the “Fish mouth” incision;c: Prolong the right Achilles tendon with 1 cm. Attaching the right peroneal tendon ends, anterior and hallux longus tendon ends to the outside of the right calcaneus and right back side of the talus neck respectively; d: The incision healed a month later and the patient was able to do weight-bearing walking; e: X-ray of right feet the day after surgery

图 2 右足底鳞状细胞癌，行 Syme 截肢术 a：术前右足底见一皮肤破溃，大小约 4 cm × 6 cm，见肉芽组织生长，局部见坏死组织及炎性渗出；b：自踝关节前方至外踝尖部再到足底取长约 8 cm 的鱼口状切口，在踝关节水平离断前足，去除胫骨关节面和腓骨远端；c：将跟腱残端，胫骨前肌腱和内外侧肌腱在远端缝合，固定于截骨面水平；d：术后 1 个半月复查，切口完全愈合，脚后跟皮瓣无偏转或移位，下肢可负重行走；e：术后第 2 天查 X 线片，截骨面平整，引流管放置中Fig.2 Squamous cell carcinoma of the right plantar, with Syme amputation a: X-ray shows an ulcer, 4 cm×6 cm, in the right plantar, with granulation, necrotic tissues and inflammatory exudate around; b: Take a 8 cm “fish mouth” incision from the anterior of the ankle, along the top of the lateral malleolus, to the plantar. Truncate the forefeet through the ankle and remove the articular surface of distal tibial and fibula; c: Suture the stumps of the anterior, tendon and the medial and lateral tendon of the tibia, and fix them to osteotomy surface; d: The incision healed 45 days later, without any deflection or displacement of the heel flap and the patient was able to do weight-bearing walking; e: X-ray of right feet the day after surgery

讨 论

足部截肢的主要原因包括感染、缺血及外伤等，其中感染引起的坏疽，糖尿病足，创伤占据大部分。其中膝下截肢占 47%，保留足后跟或后跟皮瓣者占 6%。肿瘤和创伤各占 3%[5]。

足部恶性肿瘤常见的截肢手术有：Lisfranc 截肢、Chopart 截肢、Syme 截肢、膝下截肢，前三者为保留足后跟或后跟皮瓣的手术[6]。由于足部恶性肿瘤的预后较差，早期容易被忽略，往往确诊时已经错过了最佳的治疗时机，因此大多数外科医生会选择比较保险的膝下截肢，从而达到肿瘤切除的安全边界。但是，相对于保留足后跟或后跟皮瓣的截肢术，膝下截肢有其弊端。首先，其破坏性大，对患者身心打击大，术后并发症较多；其次，术后患者功能恢复较慢，负重行走时间推迟，佩戴假肢后行走效率较低。

足部 Chopart 截肢通过距舟关节和跟骰关节，主要用于足前、中部的创伤和恶性肿瘤[7]。足部离断后部分肌腱止点重建，同时行跟腱延长，以保持残足伸屈平衡。术后石膏或藤托固定脚后跟轻度背伸 6 周，防止形成马蹄足挛缩，同时有利于重建止点的肌腱愈合。另外，去除跟骨前下角突出部分，对于术后的步态稳定也是必要的。Chopart截肢术后，患者脚后跟可以直接触地负重，在没佩戴假体的情况下可以短距离行走。不足的是，残足不具有侧翻功能。若要达到正常的长时间行走，术后装配合适的假体是非常有必要的。

自 1843 年报告 Syme 截肢术以来，足部截肢有很大的变革，以往膝下截肢的患者可以行足踝部截肢术，该术既尽可能多地保留了下肢的长度，又保留了下肢的本体感觉[8]。Pirogoff 教授对 Syme 截肢术进行了改进，保留部分跟骨，然后行胫骨跟骨融合，从而提高了残足的稳定性，为部分不能安装昂贵假肢的患者提供了一种选择。Syme截肢术的不足是外形不够美观，残留的足后跟显得臃肿( 图 2d )，导致装饰困难；另外，不可避免的小腿残端萎缩。因此，安装假体后需定期随访，或者采取改良 Syme 术[9]，以确保脚后跟皮肤处于受力正中位。例 1，病理诊断右足横纹肌肉瘤，肿瘤恶性程度高。累及右足第 2、3 跖骨，边界不清，周边软组织肿胀明显。在术前充分评估后，考虑行肿瘤扩大切除术，在保证切除肿瘤安全边界的情况下，行足部 Chopart 截肢。这种术式既完整的切除肿瘤，又保留了足后跟，对儿童的身心打击最小，术后幻肢痛也明显减少。佩戴假肢后，患者行走功能基本正常，学习、生活基本上实现独立自主。例 2，右足底鳞状细胞癌术后。有反复足底溃疡病史，溃疡面积大，累计右足中后部。外院行局部软组织切除术，术后病理报告为右足底高分化鳞状细胞癌，基底切缘见肿瘤组织。入住院后考虑肿瘤已经累计骨膜，而且有之前的误诊史，即行足部Syme 截肢术。这样既保留了部分脚后跟皮瓣，同时也保证了左、右下肢基本等长，患者术后功能恢复较快，无明显并发症，佩戴假体后可以连续步行半个小时，能正常从事一般的家务活动。

足部 Chopart 截肢术后患者很快就能裸足负重是其优点，常见的远期不良反应是马蹄足畸形，因此部分学者行踝关节融合术，从而提高残足形态的稳定[10]。Syme 截肢术的并发症主要是足后跟皮瓣感染、坏死和移位。因此。直接影响到患者后期的功能术前评估患肢足后跟的皮瓣血运、术后充分进行残腔引流患者的后期功能。

另外，截肢术后必须考虑的就是假体安装问题。Chopart 术、Syme 术和膝下截肢术的假肢各有不同。其中Chopart 术保留跟距骨的支撑作用，保留了踝关节的运动功能，但稳定性下降了，需做髌韧带承重式假肢。Syme术保留了球状的残端，佩戴假肢时末端能完全承重，实现胫腓骨内外髁上生理性悬吊，同时可选择功能性部件，从而实现功能最大化。传统的膝下截肢保留髌韧带附着点，在胫骨结节以下截肢即可安装小腿假肢，一般建议保留超过 15 cm 长的残肢 ( 远端血运不好，软组织少，不适合在此截肢 )。膝下截肢佩戴假肢后的稳定性很好，行走步态正常，髌韧带全面接触受力，踝部和足部功能部件可自由选择组合。就目前的假肢技术，都能设计出比较符合生物力学的假肢，实现假肢的个体化和人性化才是最重要的。

本组 2 例，一老一少，老者来自农村，儿童患者来自城市。不同的生活背景决定了他们对生活质量要求的不同。尽管，此两种截肢术，均最大限度地保留了肢体的长度，术后随访结果也显示残肢有良好的功能，且未见原发肿瘤复发和转移。但对此，学界仍有争议。笔者认为对于一些有特别要求的患者，在保证肿瘤广泛切除的情况下，这也是一种选择方案。

参 考 文 献

[1] Murari TM, Callaghan JJ, Berrey BH Jr, et al. Primary benign and malignant osseous neoplasms of the foot. Foot Ankle, 1989, 10(2):68-80.

[2] Azevedo CP, Casanova JM, Guerra MG, et al. Tumors of the foot and ankle: a single-institution experience. J Foot Ankle Surg, 2013, 52(2):147-152.

[3] Chou LB, Ho YY, Malawer MM. Tumors of the foot and ankle: experience with 153 cases. Foot Ankle Int, 2009, 30(9): 836-841.

[4] Waters RL, Perry J, Antonelli D, et al. Energy cost of walking of amputees: the influence of level of amputation. J Bone Joint Surg Am, 1976, 58(1):42-46.

[5] Geertzen JH, Jutte P, Rompen C, et al. Calcanectomy, an alternative amputation? Two case reports. Prosthet Orthot Int, 2009, 33(1):78-81.

[6] Smith DG, Michael JW, Bowker JH. Atlas of amputations and limb deficiencies. American: American Academy of Orthopaedic Surgeons Publishers. 2004: 429-469.

[7] Rammelt S, Olbrich A, Zwipp H. Hindfoot amputations. Oper Orthop Traumatol, 2011, 23(4):265-279.

[8] Syme J. Surgical cases and observations. Amputation at the ankle-joint. 1843. Clin Orthop Relat Res, 1990, (256):3-6.

[9] Bibbo C. Modification of the Syme amputation to prevent postoperative heel pad migration. J Foot Ankle Surg, 2013, 52(6):766-770.

[10] DeCotiis MA. Lisfranc and Chopart amputations. Clin Podiatr Med Surg, 2005, 22(3):385-393.

( 本文编辑：李贵存 )

. 综述 Review .

【Abstract】Objective To report 2 cases of special types of amputation in patients with foot malignant soft tissue tumors. Methods From January 2008 to December 2012, 2 cases of special types of amputation in patients with foot malignant soft tissue tumors were conducted. Case 1 of rhabdomyosarcoma in the right forefoot was performed with Chopart amputation. Case 2 of squamous cell carcinoma of the right plantar was performed with Syme amputation. Results Two surgeries went successfully. Case 1 was followed up for 23 months. Case 2 was followed up for 22 months. No recurrence occurred after the surgery. Patients could walk well by prosthesis, with good recovery of lower limb functions and no significant adverse complications. Conclusions In the premise of extensive tumor resection, Chopart and Syme amputation are good options in the treatment of foot malignant soft tissue tumors, which can preserve the limb length and functions to the greatest degree and further improve the life quality of patients.

【Key words】Foot; Soft tissue neoplasms; Amputation; Surgical procedures, operative; Neoplasms

( 收稿日期：2014-07-26 )

通信作者：杨庆诚，Email: tjyqc@163.com

DOI:10.3969/j.issn.2095-252X.2015.07.016

中图分类号：R738.1, R687.3