有限长节段融合固定治疗退变性下腰段侧凸的临床研究

唐翔宇 苏晓静 姚子明 杜建伟 王景明 张永刚

有限长节段融合固定治疗退变性下腰段侧凸的临床研究

唐翔宇 苏晓静 姚子明 杜建伟 王景明 张永刚

【摘要】目的 探讨有限长节段融合固定治疗无严重胸腰段后凸的退变性下腰段侧凸的可行性。方法回顾研究 2003 年 6 月至 2012 年 9 月，于我院接受脊柱手术的退变性下腰段侧凸患者 36 例，男 10 例，女26 例，平均年龄 59.7 ( 55～73 ) 岁。侧凸顶点 L(3～4)，端椎为 L2或 L3，T(10)～L2后凸角＜20°，其中有限长节段融合固定组 ( 上端椎 L2) 16 例，长节段融合固定组 ( 上端椎 T(9～11)) 20 例，对比两组术前及末次随访的影像学参数及 Oswestry 功能障碍评分。结果 有限长节段固定组与长节段固定组比较，腰椎弯曲 Cobb’s 角、腰椎前凸角、骨盆倾斜角、骶骨倾斜角、T(10)～L2后凸角、近端交界性后凸角及 Oswestry 功能障碍评分等指标术前及末次随访，差异无统计学意义 ( P＞0.05 )；有限长节段融合固定组未发生术后近端交界性后凸。结论 有限长节段融合固定可用于治疗无严重胸腰段后凸的退变性下腰段侧凸。

【关键词】脊柱弯曲；脊柱侧凸；外科手术；脊柱融合术

退变性脊柱侧凸 ( degenerative scoliosis，DS ) 是骨骼成熟后出现的脊柱侧凸，以腰段多见，常伴随椎体旋转、椎体滑移及脊柱矢状面矢衡等。随着我国人口老龄化的日益加剧，DS 发病率有明显上升趋势，并成为引起中老年人群腰腿部疼痛的重要原因之一。对于保守治疗失败，腰背部疼痛明显，神经源性症状进行性加重，严重影响生活质量且不能耐受；影像学上 L3和 L4终板成角，腰椎前凸异常，胸腰段后凸 ( thoracolumbar kyphosis，TLK ) 以及侧方滑移显著以及脊柱畸形进展迅速的患者，应予以积极的手术治疗[1-3]。

由于 DS 特征复杂，不同患者的最佳治疗方式存在较大差异，现阶段对该病的手术治疗策略仍存在较大争议。以往学者将所有退变性腰椎侧凸患者综合考虑，认为对于行长节段固定融合的患者，上端融合椎应止于 T10或以上，以避免较高的融合近端并发症发生率；但 Cho 等[4]的研究显示融合至T11或 T12与融合至 T10的邻近节段病变发生率并无差异。然而，对于侧凸顶点为 L3～4，端椎为 L2或L3的退变性下腰段侧凸，其长节段固定上端椎选择的问题尚未见报道。回顾性分析 2003 年 6 月至2012 年 9 月，我院收治的 36 例退变性下腰段侧凸患者的临床资料，以探讨有限长节段融合固定治疗的可行性。

资料与方法

一、纳入和排除标准

纳入标准：( 1 ) 侧凸顶点为 L3～4；( 2 ) 上端椎为L2或 L3；( 3 ) T10～L2后凸角＜20°；( 4 ) 存在明显腰背痛及神经根压迫症状或间歇性跛行；( 5 ) 保守治疗无效；( 6 ) 脊柱 Bending 像弯曲不能完全矫正，即并非由腰痛等引起的代偿性弯曲 ( 图 1 )。

排除标准：( 1 ) 存在腰椎椎体骨折；( 2 ) 既往有其它脊柱手术史；( 3 ) 严重骨质疏松；( 4 ) T10～L2后凸角≥20°；( 5 ) 非成人 DS。

二、一般资料

本组 36 例，男 10 例，女 26 例，平均年龄 59.7 ( 55～73 ) 岁，平均随访 2.2 ( 1.5～3 ) 年；其中 23 例有神经根压迫症状，15 例伴有间歇性跛行，26 例有严重腰背痛，不能久站及长时间行走，10 例有中度腰背痛，非甾体类抗炎药物控制效果不明显。有限长节段融合固定组 ( 上端椎 L2) 16 例，长节段融合固定组 ( 上端椎 T9～11) 20 例。术前、术后随访的影像学资料均采用患者处于放松直立状态下的站立位脊柱正侧位 X 线片。

三、评定方法

由 2 名临床经验丰富的脊柱外科医师完成影像学参数的评定。冠状位平衡参数：腰椎 Cobb’s 角、顶椎偏移 ( apical vertebral translation，AVT )、冠状面平衡 ( coronal balance，CB )；轴状位平衡参数：椎体旋转度，其中术前应用 Nash-moe 评分法评估，术后应用 Upasani 法评估；矢状位平衡参数：腰椎前凸角 ( lumbar lordosis，LL )、TLK、矢状面垂线偏移 ( sagittal vertical axis，SVA )、近端交界性后凸角( proximal junctional kyphosis，PJK )；骨盆参数：骨盆倾斜角 ( pelvic tilt，PT ) 及骶骨倾斜角 ( sacral slope，SS ) ( 图 2 )。AVT 为顶锥中点至骶骨中线的水平距离；CB 为 C7铅垂线至骶骨中线的水平距离；TLK 为T10～L2后凸角；SVA 为 C7垂线至骶骨后上角的直线距离，垂线位于前方为正平衡，位于后方为负平衡；PJK 为融合上端椎下终板与上端椎上位椎的上终板的夹角，若术后随访较术前增大＞10°，为发生近端交界性后凸。SS 为骶骨上终板与水平线的夹角。PT 为髋轴与骶骨上终板中心连线与经髋轴垂线的夹角。设定脊柱后凸时，角度为正值；前凸时，角度为负值。同时，患者术前及术后随访均完成 Oswestry功能障碍评分。

四、统计学分析

应用 SPSS 13.0 软件进行统计学分析，t 检验对两组患者术前及术后随访的影像学各参数、Oswestry功能障碍评分进行对比，P＜0.05 为差异有统计学意义。

图 1 退变性下腰段侧凸患者，侧凸顶点 L3～4椎间盘，弯曲端椎为 L3，胸腰段后凸角 2.8°，纳入本研究Fig.1 The patient with degenerative lower lumbar scoliosis was included in this study. The apical vertebrae was the discs of L3-L4, the end vertebrae was L3and T10-L2kyphosis was 2.8°

图 2 近端交界性后凸角 ( PJK )，骨盆倾斜角 ( PT ) 及骶骨倾斜角 ( SS )Fig. 2 Proximal junctional kyphosis ( PJK ), pelvic tilt ( PT ) and sacral slope ( SS )

结 果

有限长节段固定组与长节段固定组比较，术前、终末随访影像学其它各参数和 Oswestry 功能障碍评分，差异均无统计学意义 ( P＜0.05 ) ( 表 1，2 )。有限长节段固定组 PJK 术前范围为 -5.2°～17.3°，术后为 -1.7°～10.2°，无患者发生近端交界性后凸。

讨 论

DS 的外科治疗近年来开始得到重视[1]，而椎弓根螺钉技术的应用使得高龄患者的脊柱畸形矫形成为现实[5]。由于 DS 特征的复杂性，不同患者的最佳治疗方式可能存在较大差异。学者从不同方面对DS 进行分型，以更好地指导疾病认识及外科治疗，如 SRS 分型、Schwab 分型、Ploumis 分型、Simmons分型、Faldini 分型及冠状面失衡分型。2010 年，Silva 等[6]提出了 DS 非手术和六级手术治疗方案，即 Lenke-Silva 治疗分级系统，较其它分型治疗方案具有更强的指导意义。然而，对于 DS 的治疗策略仍未形成统一的观点，较多因素未能得到充分考虑。

表 1 术前影像学参数及 Oswestry 功能障碍评分组间对比 ( x-±s )Tab.1 The preoperative radiographic parameters and ODI scores in the limited long-segment fusion group and long-segment fusion group ( x-±s )

表 2 终末随访影像学各参数及 Oswestry 功能评分对比 ( x-±s )Tab.2 The radiographic parameters and ODI scores in the limited long-segment fusion group and long-segment fusion group in the latest follow-up ( x-±s )

图 3 患者，女，56 岁，退变性下腰段侧凸，经有限长节段融合固定治疗 a～b：术前正侧位 X 线片，腰椎 Cobb’s 角35.3°；c～d：术后随访正侧位 X 线片，腰椎 Cobb’s 角 2.3°Fig.3 A 56-year-old female with degenerative lower lumbar scoliosis was treated with limited long-segment fusion a-b: The preoperative anteroposterior and lateral X-ray showed lumbar Cobb’s angle was 35.3°; c-d: The postoperative anteroposterior and lateral X-ray showed lumbar Cobb’s angle was 2.3°

本组连续退变性下腰段侧凸病例，侧凸顶点为L3～4，端椎为 L2或 L3，T10～L2后凸角＜20°，L2椎体矢状位倾斜较小。因而，与以往学者认为长节段固定上端椎须延长至 T10或 T10以上不同[7-8]，该类患者上端椎选择 L2的有限长节段固定，在减少手术风险、保留更多活动节段的同时，也可能预示较好的临床效果 ( 图 3 )。本研究显示，有限长节段固定组及长节段固定组的术后影像学参数及 Oswestry 功能障碍评分未见明显差异，有限长节段固定同样可以获得良好的治疗效果。

之前研究认为上端椎选择 T2，可能增加了融合近端的并发症率，因为 T11～T2为胸腰结合部，存在潜在的力学不稳。但 Cho 等[4]的研究显示，融合至T11或 T12与融合至 T10的邻近节段病变发生率并无明显差异。本研究显示，对于不伴严重胸腰段后凸的下腰段侧凸患者，有限长节段融合固定上端椎选择L2，近端交界性后凸角与长节段融合组差异无统计学意义 ( P＝0.09 ) 。

研究显示，相对于冠状面侧凸弯曲角，矢状面失平衡与临床症状有更大的联系，腰椎前凸减少、骨盆矢状面倾斜异常是疼痛产生的重要原因。Murata 等[9]报道，DS 患者 81% 伴有腰椎前凸丢失，并指出腰椎前凸丢失往往发生在椎间盘楔形变的节段。Daubs 等[10]认为，矢状面力线的重建可以较好预测患者临床症状的恢复程度，而矫正矢状面失平衡是外科干预的重点。本研究显示，有限长节段固定组术后矢状面及骨盆参数与长节段固定组无明显差异。

内固定邻近节段病变是 DS 手术治疗最常见的远期并发症。除了要正确选择近端融合椎外，合理把握矢状面矫形程度也是至关重要的。近期 Yagi 等[11]认为，近端交界性后凸的发生可能与术后脊柱自行维持整体矢状面平衡有关，若过度矫正腰椎前凸可造成渐进性胸椎后凸加重；与以往学者提倡的积极恢复正常腰椎生理前凸不同，Yagi 等认为老年患者普遍存在正性矢状面倾斜，恢复正常腰椎生理前凸可能导致术后渐进性胸椎后凸加重。本研究中有限长节段组，适当恢复腰椎前凸至 ( -40.1± 8.3 ) °，多数患者尚未完全矫正至生理弯曲，也是减少融合近端并发症的重要途径之一。

DS 的外科治疗往往伴随着较高的手术风险和并发症率。Charosky 等[12]对平均年龄 63 岁的306 例患者进行的多中心研究显示，术后总体并发症发生率为 39%，神经并发症发生率 26%，并发症

?发生危险因素包括：术前骨盆倾斜＞26°、融合椎体数量、融合至骶骨以及经椎弓根椎体截骨 ( pedicle subtraction osteotomy，PSO )。有限长节段固定，对于不伴严重胸腰段后凸的下腰段侧凸患者减少了较多的融合节段，可有效控制整体并发症率。同时，对于伴有心脑血管及肺部慢性病变的老年患者，有限长节段固定减少了手术时间及术中出血，可一定程度上降低手术风险。

总之，DS 的手术治疗较其它脊柱疾病具有一定的复杂性。创伤小、并发症低、术后生存质量高的治疗方案一直是外科医师追求的理想目标。对于不伴严重胸腰段后凸的下腰段侧凸患者，有限长节段固定策略在减少融合节段的同时，可获得良好的治疗效果。而对于该治疗策略的远期效果，仍须进一步随访研究。

参 考 文 献

[1] Schwab FJ, Smith VA, Biserni M, et al. Adult scoliosis: a quantitative radiographic and clinical analysis. Spine, 2002, 27(4):387-392.

[2] Pritchett JW, Bortel DT. Degenerative symptomatic lumbar scoliosis. Spine, 1993, 18(6):700-703.

[3] Birknes JK, White AP, Albert TJ, et al. Adult degenerative scoliosis: a review. Neurosurgery, 2008, 63(Suppl 3):S94-103.

[4] Cho KJ, Suk SI, Park SR, et al. Selection of proximal fusion level for adult degenerative lumbar scoliosis. Eur Spine J, 2013, 22(2):394-401.

[5] Amendola L, Gasbarrini A, Fosco M, et al. Fenestrated pedicle screws for cement-augmented purchase in patients with bone softening: a review of 21 cases. J Orthop Traumatol, 2011, 12(4):193-199.

[6] Silva FE, Lenke LG. Adult degenerative scoliosis: evaluation and management. Neurosurg Focus, 2010, 28(3):E1.

[7] Suk SI, Kim JH, Lee SM, et al. Incidence of proximal adjacent failure in adult lumbar deformity correction. Quebec: SRS 38th Annual Meeting, 2003.

[8] Kim JH, Kim SS, Suk SI. Incidence of proximal adjacent failure in adult lumbar deformity correction based on proximal fusion level. Asian Spine J, 2007, 1(1):19-26.

[9] Murata Y, Takahashi K, Hanaoka E, et al. Changes in scoliotic curvature and lordotic angle during the early phase of degenerative lumbar scoliosis. Spine, 2002, 27(20):2268-2273.

[10] Daubs MD, Lenke LG, Bridwell KH, et al. Does correction of preoperative coronal imbalance make a difference in outcomes of adult patients with deformity? Spine, 2013, 38(6):476-483.

[11] Yagi M, Hosogane N, Okada E, et al. Factors affecting the postoperative progression of thoracic kyphosis in surgically treated adult patients with lumbar degenerative scoliosis. Spine, 2014, 39(8):E521-528.

[12] Charosky S, Guigui P, Blamoutier A, et al. Complications and risk factors of primary adult scoliosis surgery: a multicenter study of 306 patients. Spine, 2012, 37(8):693-700.

( 本文编辑：王萌 )

. Meta 分析 Meta analysis .

A clinical study on limited long-segment fusion for degenerative lower lumbar scoliosis

TANG Xiang-yu, SU Xiao-jing, YAO Zi-ming, DU Jian-wei, WANG Jing-ming, ZHANG Yong-gang.

Department of Orthopaedics, Chinese PLA

General Hospital, Beijing, 100853, PRC
Corresponding author: ZHANG Yong-gang, Email: zhangyg301@hotmail.com

【Abstract】Objective To explore the feasibility of limited long-segment fusion for the patients with degenerative lower lumbar scoliosis but no severe thoracolumbar kyphosis. Methods Thirty-six patients with degenerative lower lumbar scoliosis who underwent spinal surgery from June 2003 to September 2012 were included in this retrospective study. There were 10 males and 26 females, whose average age was 59.7 years old ( range: 55-73 years ). The apical vertebrae was from L3to L4and the end vertebrae was L2or L3, with T(10)-L2kyphosis <20°. They were divided into limited long-segment fusion group ( n=16, upper end vertebrae L2) and long-segment fusion group ( n=20, upper end vertebrae T(9-11)). The radiographic parameters and Oswestry disability index ( ODI ) scores were compared between the 2 groups preoperatively and in the latest follow-up. Results There were no statistically significant differences between the 2 groups preoperatively and in the latest follow-up in lumbar Cobb’s angle, lumbar lordosis, pelvic tilt, sacral slope, T(10)-L2kyphosis, proximal junctional kyphosis and ODI scores ( P>0.05 ). No proximal junctional kyphosis was found in the limited long-segment fusion group. Conclusions The limited long-segment fusion is effective for the patients with degenerative lower lumbar scoliosis but no severe thoracolumbar kyphosis.

【Key words】Spinal curvature; Scoliosis; Surgical procedure, operative; Spinal fusion

( 收稿日期：2014-12-31 )

通信作者：张永刚，Email: zhangyg301@hotmail.com

DOI:10.3969/j.issn.2095-252X.2015.07.013
作者单位：100853 北京，解放军总医院骨科

中图分类号：R682.3