关节镜辅助下手术治疗儿童发育性髋关节脱位的中期疗效

田琦 李旭升 周胜虎 高明暄

关节镜辅助下手术治疗儿童发育性髋关节脱位的中期疗效

田琦 李旭升 周胜虎 高明暄

作者单位：730050 甘肃，兰州军区总医院关节外科

【摘要】目的 总结关节镜辅助手术治疗发育性髋关节脱位 ( developmental dislocation of the hip，DDH )患儿的中期疗效。方法 回顾分析 2007 年 5 月至 2009 年 5 月，采用关节镜辅助手术技术治疗 18 例 ( 24 髋 ) DDH，其中男 4 例，女 14 例；年龄 9～16 个月，平均 13.6 个月；左侧 9 髋，右侧 15 髋；双侧 6 例，单侧 12 髋。所有患者在决定手术前，全麻下闭合复位均失败。结果 18 例切口均 1 期愈合，术后获随访 5～7 年，平均 6.5 年；手术时间 35～56 min 平均 42.5 min；石膏固定 24～36 周，平均 31.2 周。随访期间，所有患者均获正常步态和髋关节活动度。术前所有患者 X 线片显示 Shenton 线不连续，术后均明显改善，并恢复连续性。患者平均髋臼指数由术前平均 40.1° ( 33.0～ 52.0 ) ° 改善至术后 25.8° ( 21.0～ 34.0 ) ° ( P＝0.000 )。术后所有患者均恢复股骨头和髋臼同心圆匹配。随访期间 1 例继发髋臼发育不良，随后行 Salter 骨盆截骨术治疗。结论 对于闭合复位失败的 DDH 患儿，采用关节镜辅助手术治疗，安全有效、中期疗效满意。

【关键词】髋关节；髋脱位，先天性；关节疾病；关节镜检查；矫形外科学；发育性髋关节脱位

发育性髋关节脱位 ( developmental dislocation of the hip，DDH ) 是临床常见的儿童髋部畸形，出生后6 个月内行保守治疗，则效果较好[1-3]，对于保守治疗失败的患儿，手术治疗是惟一可行的选择[4-5]。对于手术入路的选择还处在争议。传统上广泛采用内侧入路，但此入路易损伤旋股内侧动脉，同时需要行内侧关节囊切开才能暴露髋关节，术后容易并发股骨头坏死[1,4]，因此有些学者建议采用前外侧入路替代内侧入路，尽管此入路能够有效保护旋股内侧动脉，但常不能全面观察关节内的病理结构，导致对妨碍股骨头复位的组织结构处理不完善等缺点[1]。

随着髋关节镜的发展，近年来有研究证实采用关节镜辅助手术治疗 DDH 的技术，能够减少创伤、对关节内病理结构处理全面，早期临床疗效满意[1,6-7]。但是中期疗效如何，目前报道较少。2007 年 5 月至 2009 年 5 月，我院采用关节镜辅助手术技术治疗 DDH 患儿 18 例 ( 24 髋 )，中期疗效满意，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

本组 18 例 ( 24 髋 )，年龄 9～16 个月，平均13.6 个月；男 4 例，女 14 例；左侧 9 髋，右侧15 髋；双侧 6 例，单侧 12 髋。所有患者在决定手术前，全麻下闭合复位均失败。

二、手术技术

所有患者均在全麻下，仰卧位手术，由髂前上棘远端至大腿方向作长约 3～4 cm 皮肤切口( 图 1a )，逐层切开，注意勿损伤股外侧皮神经，切开深筋膜及阔筋膜，钝性分离阔筋膜张肌、缝匠肌与股直肌内侧间隙，暴露髋关节囊的前部，手触诊小转子并切断髂腰肌肌腱，钝性分离关节囊周围软组织，解除粘连。常规采用 30°、4.0 mm 直径的关节镜。然后分别在关节囊前外侧和前内侧 18 号腰穿针垂直穿刺，向关节内注入 5～10 ml 生理盐水与肾上腺素混合溶液，以使股骨头远离关节镜，并防止出血。这样就可以使股骨头得到保护，免受损伤。沿穿刺针置入关节镜 ( 图 1a )，根据髋臼圆韧带到达髋臼窝，并可发现髋臼横韧带位于髋臼圆韧带的下方。所有患者均可发现圆韧带肥厚 ( 图 1b )、部分患者盂唇增厚内外翻、髋臼横韧带突出上移及髋臼内被纤维脂肪组织充填。切除肥厚的髋臼圆韧带、彻底清除髋臼底部纤维脂肪组织并切除髋臼横韧带。对于盂唇增厚内外翻的患儿，均采用盂唇外 2/3 切开，至保留内缘的完整。关节内处理完成后，在关节镜和透视下观察股骨头复位情况，如果存在关节囊葫芦颈部狭窄，阻止股骨头复位者，配合小切口进行松解。再次透视证实股骨头完全复位后，逐层缝合切口。共 2 例因内收肌紧张，采用经皮内收肌切断术。然后在屈膝 90°，髋外展 45°～60° 下肢旋转中立位下行人字石膏固定髋关节。

三、术后处理与随访

患者术后石膏固定至少 12 周，随改用可调节式髋外展支具固定 12～24 周，每 4 周摄一次髋关节X 线平片，观察股骨头复位情况及关节发育情况。

四、统计学处理

所有统计分析采用 SPSS 16.0 软件包进行处理。数据以 x-±s 表示。均数差异采用 t 检验，P 值＜0.05，表示差异有统计学意义。

图 1 a：皮肤切口和关节镜通道示意图：A 关节囊前内侧关节镜通道；B 关节囊前外侧关节镜通道，C 前外侧皮肤切口；b：镜下见圆韧带肥厚 ()Fig.1 a: The sketch map of skin incision and arthroscopic portals. A The anteromedial portal in the joint capsule. B The anterolateral portal in the joint capsule. C The anterolateral skin incision; b: The arthroscopic view showed the hypertrophic ligamentum teres ()

图 2 患儿，男，11 个月，右侧 DDH 行关节镜辅助手术治疗 a：术前 X 线片示：Shenton 线不连续，髋臼发育不良；b：术后 5 年X 线片示：Shenton 线连续，髋臼发育良好Fig.2 A 11-month male child with DDH on the right side underwent arthroscopic-assisted surgical treatment a: The preoperative X-ray showed the Shenton’s line was discontinuous and the patient had acetabular dysplasia; b: The postoperative X-ray showed normal Shenton’s line and acetabulum at 5 years after the operation

结 果

本组 18 例切口达 1 期愈合。18 例均随访 5～7 年，平均 6.5 年。手术时间 35～56 min，平均42.5 min。石膏固定 24～36 周，平均 1.2 周。随访期间所有患者均获得正常的步态和髋关节活动度。

术前所有患者 X 线片显示 Shenton 线不连续，术后均明显改善，并恢复连续性 ( 图 2 )。患者平均髋臼指数由术前 40.1° ( 33.0～52.0 ) ° 改善至术后25.8° ( 21.0～34.0 )° ( P＝0.000 )。术后所有患者均恢复股骨头和髋臼同心圆匹配。随访期间 1 例继发髋臼发育不良，随后行 Salter 骨盆截骨术治疗，未再出现脱位。

讨 论

传统对于 DDH 的手术治疗，常采用内侧入路，因为其可以减少软组织损伤[1,4]。但是内侧入路易损伤旋股内侧动脉及需要行内侧关节囊切开，两者均可导致股骨头坏死[4]。有学者报道采用内侧入路，术后股骨头坏死发生率为 8.9%～67%，由此导致的在手术率为 25%～65%[1]。因此，目前多数学者并不建议使用内侧入路，而建议采用前外侧入路[1,8]，但是前外侧入路技术要求高，而且不能很好地观察到髋臼内的病理组织结构，严重的限制了其在临床上的应用。有鉴于此，Bulut 等采用关节镜辅助下前外侧入路行 DDH 治疗，基本克服了上述困难，利用关节镜可以全面的观察到髋臼内的病理情况，并进行处理。

本组患者在关节镜进入关节腔进行关节内手术操作，消除诸如肥厚圆韧带、髋臼横韧带及髋臼底部纤维脂肪组织等妨碍股骨头复位的关节内病理结构。经过中期随访，无 1 例出现股骨头坏死。推测其原因，本组患者采用关节镜辅助手术，可以避免传统内侧手术需要切开关节囊以及可能损伤旋股内侧动脉的风险。本研究结果支持既往学者“只要保护关节囊血管，就可以最小化降低 DDH 术后股骨头坏死发生率”的结论[9-11]。

对于关节镜下切除关节内组织，笔者的经验是最后切除髋臼底部纤维脂肪组织，因为此处组织血供丰富，如果在其它病理组织未切除的情况下，切除此类组织，会导致关节内出血，影响手术视野，从而延长其它手术操作时间。另外，为了最大限度地减少切除髋臼底部纤维脂肪组织引起的出血，常规在关节镜置入关节腔前，向关节腔内注入生理盐水和肾上腺素混合溶液。也不建议切除髋臼盂唇。因一些学者研究认为无需为了达到股骨头髋臼同心圆复位，而采用切除髋臼盂唇[1,4]。因为切除髋臼盂唇，易导致术后关节不稳，从而引起髋关节骨性关节炎发生率增加[4,12]。

本组患者平均随访 6.5 年，术后髋臼指数较术前显著改善。随访期间，1 例术后继发髋臼发育不良，此例患者术前髋臼指数高达 52°，术后改善至34°。有学者认为，髋臼发育会随着时间的延长，髋臼指数会逐渐降低[13-14]。相信在及时手术后，早期遗留轻度髋臼发育不良，随着随访时间的延长，一些患者的髋臼会逐渐发育正常。髋臼发育过程中，股骨头和髋臼同心圆匹配最为重要，是髋臼向正常发育的先决条件，因此应该尽可能早地恢复股骨头和髋臼同心圆匹配，使髋臼达到最佳化塑形。儿童在正常生长过程中，髋关节主要承受一个动态的力量刺激髋臼发育。因此，理论上也应该尽可能早的复位髋关节，以利其更好地向正常髋关节发展[4,9-10]。一些学者认为髋臼发育在 2 周岁后即稳定[15]，因此 DDH 手术在患儿 1 岁前完成，则术后恢复正常髋臼指数可能性极高，否则可影响术后髋臼指数正常发育。然而，目前多数学者认为，只要保持股骨头和髋臼同心圆匹配，＞2 岁，髋臼指数仍能塑形为正常[16]，但尚缺乏可靠的数学参数，来预测髋臼后期发育情况。因此，何时对髋臼发育不良进行手术干预？以及干预时间可延迟多长久？目前还有争论。所以，有必要对髋臼发育不良患者进行长期随访观察[4]。

尽管本组患者在关节镜辅助手术前尝试全麻下闭合复位，但均告失败。随访期间，无 1 例复发脱位。在关节镜辅助技术下，可以看到所有关节内妨碍股骨头复位的组织结构，相比传统的前外侧入路，关节镜辅助技术更容易切除这些组织，且损伤较小。而且无须再透视下进行，即可在关节镜下安全地检查关节的稳定性及关节活动的安全范围。

总之，对于闭合复位失败的 DDH 患儿，采用关节镜辅助手术治疗，安全有效，中期疗效满意。

参 考 文 献

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( 本文编辑：李贵存 )

. 论著 Original article .

Intermediate-term outcomes of arthroscopic-assisted surgical treatment for developmental dislocation of the hip

in children

TIAN Qi, LI Xu-sheng, ZHOU Sheng-hu, GAO Ming-xuan

Department of Joint Surgery, Lanzhou Military

Region General Hospital, Lanzhou, Gansu, 730050, PRC

【Abstract】Objective To summarize the intermediate-term clinical outcomes of arthroscopic-assisted surgical treatment for developmental dislocation of the hip ( DDH ) in children. Methods A retrospective analysis was performed based on the clinical data of 18 patients ( 24 hips ) who underwent arthroscopic-assisted surgical treatment from May 2007 to May 2009. There were 4 males and 14 females, whose average age was 13.6 months ( range: 9-16 months ). There were 9 left hips and 15 right hips, and bilateral DDH was found in 6 patients and unilateral DDH in 12 patients. Closed reduction failed in all the patients under general anesthesia before the operation was decided. Results All the incisions healed by the first intention. All the patients were followed up for a mean period of 6.5 years ( range: 5-7 years ). The mean duration of surgery was 42.5 min ( range: 35-56 min ). Plaster immobilization was used for a mean duration of 31.2 weeks ( range: 24-36 weeks ) postoperatively. During the follow-up, all the patients had a normal gait and full range of motion ( ROM ) of the hip. According to the preoperative radiographic examination, the Shenton’s line was discontinuous, which became normal in all the patients postoperatively. The mean preoperative acetabular index was improved from 40.1° ( range: 33.0°-52.0° ) to 25.8° from ( range: 21.0°-34.0° ) postoperatively ( P=0.000 ). The concentric circles of the femoral head and the acetabulum were matched in all the patients postoperativly. During the follow-up, secondary acetabular dysplasia was found in 1 patient, who was treated by Salter innominate osteotomy later. Conclusions The arthroscopic-assisted surgical treatment of failed closed reduction in the children with DDH is safe and effective, with satisfactory intermediate-term clinical outcomes.

【Key words】Hip joint; Hip dislocation, congenital; Joint disease; Arthroscopy; Orthopedics; Developmental dislocation of the hip ( DDH )

( 收稿日期：2014-08-05 )

DOI:10.3969/j.issn.2095-252X.2015.07.011

中图分类号：R684.7