孕晚期前倾位训练对临产时胎方位的影响

黄雪群，余桂珍，黄伟嫦

在分娩过程过程中，胎头多以枕后位衔接，枕部在下降过程中向前旋转成枕前位，以最小经线通过产道自然分娩。持续性枕后位是指胎头枕骨持续不能转向前方，直至临产后仍位于母体骨盆后方或侧方，致使分娩发生困难，持续于枕后位状态者［1］。胎头位置异常是引起难产的主要原因，而枕后位是临产中最常见的胎头位置异常，若胎头不能转向前方，则发展为持续性枕后位，会给母婴带来很大的危害［2］。国外报道的临产前枕后位的发生率是10%～20%，分娩期发生率是5%［3］。国内报道的临产后枕后位的发生率为33.03%［4］。胎头以枕后位衔接是否与孕晚期孕妇体位有关，一直是有争议的问题［5］。为了探讨孕晚期体位对枕后位形成的影响，本研究在孕满36周低危孕妇的护理中给予前倾位训练，取得了较好的效果。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2013年3月─2014年9月在东莞市石龙博爱医院和东莞市中医院门诊做孕期保健并确定在检查医院分娩的初产妇324人为研究对象。纳入标准：①孕满36周；②胎方位为头位；③年龄19岁～33岁；④无妊娠合并症；⑤自愿参加本研究。将所有初产妇随机分为观察组和对照组各162例，两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组一般资料比较（±s）

表1 两组一般资料比较（±s）

组别 例数 年龄岁孕周周体重指数kg／m2 162 23.29±1.24 35.29±1.24 28.28±3.88对照组 162 23.50±3.11 35.07±1.18 27.44±3.85 t值 0.628 1.637 1.观察组890 P 0.532 0.103 0.060

1.2 方法

1.2.1 干预方法 两组孕妇均维持其原有的生活方式、孕期检查和保健。观察组孕妇在孕妇学校或助产士门诊由经过培训取得导乐培训师合格证的医务人员对其进行前倾位体位训练指导。①训练前准备。孕妇排空大小便，着宽松衣裤，做3min～5min的热身运动，选择合适的分娩球，并将分娩球放于防滑垫上。②跪式前倾位体位训练。孕妇双膝跪在软枕或细沙垫上，头部、肩部及大部分胸部伏在分娩球上，孕妇肩部及臀部基本保持在同一水平，然后利用分娩球进行身体左右、前后摇摆或利用分娩球做旋转运动。③坐式前倾位训练。孕妇在椅子反坐，头及上身前倾靠在椅子靠背上，膝盖低于臀部。在孕妇学校掌握训练方法后，嘱孕妇在家中进行跪式前倾位训练，早晚各1次，每次30min；孕妇平时处于坐位时尽量保持坐式前倾位姿势。训练时，注意告知孕妇在训练时，若遇胎动频繁、身体不适时及时停止训练。对照组孕妇随自己意愿取自由体位。两组孕妇均于临产（5min～6min子宫收缩1次，每次持续约30s）1h入院（特殊情况除外）。入院后采用腹部触诊、阴道检查及B超检查确定胎方位。

1.2.2 评价指标 ①临产时胎方位及衔接情况；②分娩结局：包括分娩方式、产后出血、新生儿1min窒息评分（Apgar）；③产程时间。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS 16.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临产时胎方位情况比较（见表2）

表2 两组临产时胎方位及衔接情况比较 例（%）

2.2 两组分娩结局比较（见表3）

表3 两组分娩结局比较例（%）

2.3 两组产程时间比较（见表4）

表4 两组产程时间比较（±s）

表4 两组产程时间比较（±s）

组别 例数 第一产程h第二产程min第三产程min总产程h观察组 162 8.66±3.38 43.81±21.40 7.20±7.40 9.22±3.59对照组 162 10.82±3.45 59.11±29.80 6.62±3.47 11.20±8.98 t值 －5.692 －5.308 0.903 －2.606 P 0.0000.000 0.367 0.010

3 讨论

3.1 孕晚期前倾位训练能有效纠正异常胎方位Sutton和Scott最先提出了“最佳胎方位”概念，强调孕晚期最后几周提高临产时胎儿最有利于产程进展的左枕前位或左枕横位的可能性。孕晚期产妇要避免仰卧位和半卧位，因为这些体位能使胎儿形成枕后位［5］。胎儿的重心在背部，母亲取前倾位时，胎儿重力和羊水的浮力形成偶力，在地球吸引力的作用下胎儿绕着自己的体轴产生旋转运动，这种旋转运动的方向指向母体最低位置，即母体腹部，胎儿背部朝着母体腹部方向移动，同时胎头枕部向着母体腹部方向移动，这样为胎儿保持枕前位创造了条件。本研究结果显示，孕妇满36周进行前倾位训练，有效降低了临产时枕后位的发生率，提示孕晚期孕妇应尽量避免仰卧位及半卧位，这些体位由于重力及羊水浮力的作用，易导致胎儿背部向着母体的背部方向移动，从而带动胎头枕部向着母体背部移动，形成枕后位。应鼓励与指导低危孕妇取前倾位，使胎儿在临产前处于“最佳胎方位”的状态。

3.2 孕晚期前倾位训练能改善分娩结局 孕晚期激素的变化使韧带和骨盆关节软组织松弛，允许骶髂关节和耻骨弓有较大的活动。骨盆的易变性允许骨盆形状和大小发生微妙的变化，这就为胎头在孕晚期处于“最佳胎方位”创造了有利的条件，若临产前枕后位的发生率降低，就可为降低头位难产的发生率奠定了基础。因为导致头位难产的主要原因为胎头位置异常，而头位难产中最常见的胎方位为枕后位，临产后如处理不当，对母婴危害较大。矫正枕后位是目前降低围产期母婴并发症的关键［6］。本研究结果显示，孕晚期母亲前倾位训练能有效降低枕后位的发生率。胎头在临产时处于“最佳胎方位”，即枕前位，枕前位胎头入盆径线小，有利于胎头的衔接、俯屈，这样胎头就可以以最小径线（枕下前囟径）通过最小的骨盆平面（中骨盆）及出口平面，增加阴道顺产率；当胎头位置为枕后位时，由于胎儿的脊椎对着母体脊椎，影响胎头的俯屈，俯屈不良，胎头只能以枕额径或枕颏径衔接于骨盆入口。另外，当胎头位置为枕后位时，由于胎头对前羊水囊的压力不均匀，容易导致胎膜早破，位置异常胎头受到不均匀压迫、过度塑型，形成“先锋头”，导致手术分娩的可能性高。本研究结果显示，观察组正常分娩率高于对照组，剖宫产率低于对照组，产钳＋胎头吸引分娩产率低于对照组，分析原因可能与年轻医师对阴道助产技术应用不熟练有关，有些可以应用产钳助产及胎头吸引阴道助产的个案，绝大部分以剖宫产替代，产后出血率差异两组比较差异无统计学意义可能与入院后对每例分娩产妇均积极预防产后出血有关。两组新生儿窒息差异无统计学意义可能与现代监护手段的先进性、规范性与严密性有关，胎儿一旦有异常时能及时发现，并能积极采取有效措施进行处理。

3.3 孕晚期前倾位训练能有效缩短产程 孕晚期前倾位训练，由于能有效降低枕后位的发生，对产程时间也可产生积极影响。当胎头为枕后位时需要旋转或调整，产程时间可能会延长。因为枕后位时，胎头或前羊水囊作用于宫颈的压力降低，胎头或前羊水囊不能紧贴宫颈，不能引起有效宫缩，导致产程延长；枕后位由于胎头对前羊水囊及宫颈的压力不均，容易导致胎膜早破，前羊水囊过早破裂，前羊水流出，胎头下降、俯屈及旋转缺少了羊水的润滑，阻力增大，产程所经历的时间必然增加；枕后位时由于胎儿脊椎对着母体脊椎，影响胎头俯屈，导致俯屈不良，胎头只能以较大径线通过骨盆平面，亦将影响胎头旋转与下降，也会造成产程的延长；产程延长严重消耗产妇体力与能量，反过来影响子宫收缩，子宫收缩乏力，亦会使产程延长。本研究结果显示，观察组由于有效降低了枕后位的发生率，使第一产程、第二产程及总产程均缩短，与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

4 小结

孕36周后对低危孕产妇进行前倾位训练，可以有效减少枕后位的发生，并能缩短产程及提高正常分娩率。但本研究没有对前倾位训练进行细节的追踪，训练的时间及强度不同是否有不同的结果还需做进一步的研究。此外，本研究对观察组的孕妇是否坚持每天训练以及训练过程中的自我感觉也缺乏系统的研究，需要在今后的研究中予以完善。

［1］ 谢幸，苟文丽.妇产科学［M］.第8版.北京：人民卫生出版社，2013：197－199.

［2］ 陈芳，王志坚.产程中侧卧位对持续性枕后位的影响［J］.护理研究，2014，28（8A）：2758.

［3］ Gardberg M，Laakkonen E，Salevaara M.Intrapartum sonography and persistent occiput posterior posterior position：A study of 408 deliveries［J］.Obstetrics and Gynecology，1998，91：746－749.

［4］ 周梅，刘志，胡志远.128例B超动态监测持续性枕横位及枕后位的临床应用价值［J］.中国名康医学，2011，23（7）：849.

［5］ Penny S，Ruth A.产程进展手册［M］.第2版.西安：世界图书出版社，2011：88－91.

［6］ 赵淑梅.产程活跃期综合干预对枕后位分娩的影响［J］.中外医疗杂志，2013（17）：134.