延续性护理在手部瘢痕挛缩畸形皮瓣移植治疗中的应用

任 媛

手部烧伤后瘢痕挛缩畸形占烧伤后畸形的70%左右［1］，主要表现为皮肤瘢痕化、关节过度背伸、虎口狭窄，严重影响病人的生活质量，同时也给病人家庭、社会带来沉重的负担［2］。随着医学技术的发展，皮瓣移植治疗手瘢痕挛缩畸形取得较好的效果，但是由于术后缺乏功能锻炼、手部结构的特殊性，手部畸形的发生率仍然较高［3，4］。近年来，延续性护理康复得到了广泛应用，其目的是防止瘢痕再次挛缩、促进功能恢复［5］。朱华锋等［6］报道，运用手部及肢体配套组合训练辅助治疗手瘢痕挛缩畸形病人，能够显著改善病人运动功能。因此，我科将延续性护理应用于皮瓣移植治疗手瘢痕挛缩畸形病人，希望为手部畸形的矫治提供科学的依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2011年1月—2013年10月在我院治疗的手瘢痕挛缩畸形病人70例。入选标准：符合烧伤后造成手部瘢痕挛缩的诊断标准；临床表现为指关节背屈畸形、侧指间关节屈曲畸形及蹼挛缩与并指畸形等；具有手术治疗指证；病人具有完备的随访资料，自愿参与本研究。排除标准：患侧上肢有肌肉、神经损害者；合并重要脏器的损害或其他严重疾病而不能耐受手术者。其中男45例，女25例；年龄59.52岁±2.15岁，最小34岁，最大72岁；病程6个月至10年不等，平均2.36年；病变部位：22例左手，28例右手，20例双手同时发病；畸形状况：指关节背屈畸形48例，蹼挛缩与并指畸形19例，侧指间关节屈曲畸形35例；合并疾病：呼吸系统疾病38例，心脏病14例，高血压24例，消化系统疾病12例，糖尿病8例。随机分为治疗组与对照组各35例，两组一般情况比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 治疗方法 所有病人都采用皮瓣移植治疗，根据挛缩情况和周围正常皮肤情况，行Z成形术、四瓣法、五瓣法等，瘢痕挛缩较大者或者比较严重者可采用瘢痕切除，然后皮肤缺损区可用腹部真皮下血管网皮瓣、全厚皮片游离移植修复。

1.3 护理方法 所有病人都顺利完成移植手术，对照组采用常规手部功能锻炼，主要为结合弹力手套加压的康复治疗与简单患指活动。治疗组采用多种延续性护理措施进行干预，包括作业疗法、温水治疗、功能锻炼、加压疗法等。所有病人的干预时间为3个月，由相同的医护人员进行操作指导。

1.3.1 作业疗法 选择日常生活活动（activities of daily living，ADL）能力训练项目，比如洗脸、刷牙、进食、剪指甲、穿衣服及鞋袜、梳头刮脸等。从最容易且实际的项目开始训练，循序渐进。

1.3.2 温水治疗 病人伤口愈合后立即进行温水浴治疗，将手浸入35℃的温水中练习手指及掌指关节的屈伸，每天2次，每次20min～30min。

1.3.3 加压治疗 拆线后即可进行加压治疗，选用合适的弹力手套，保持压力在1.33kPa～3.33kPa，康复治疗过程中可根据病人的反映进行调整，每天2次，每次45min。

1.3.4 功能锻炼 教会病人利用体疗器械进行锻炼，以虎口指蹼、手部的屈伸活动为重点，指导病人行外展内收、拇指对掌训练，掌指关节伸直位下的指间关节屈伸等活动，每天3次，每次20min～30min。

1.4 观察指标 ①总体疗效评价：所有病人干预后进行患手的总体评价，分为优、良、可、差4个级别［7］。②两组病人在干预前后进行手指关节总活动度（total angle of motion，TAM）与日常生活能力评定，TAM测量时要先测量主动关节活动度，再测量被动关节活动度，由医护人员测定。日常活动能力由病人自我测定。③两组在干预后进行生活质量的调查，选择健康调查简表（SF－36）进行分析，包括生理功能、生理职能、躯体疼痛、社会功能、精神健康、情感职能、活力、总体健康8个维度，分数越高，生活质量越好，由医护人员测定。④两组在干预后进行并发症的观察与调查，包括皮下血肿、皮肤坏死、感觉减退情况，由医护人员进行观察。

1.5 统计学方法 采用SAS9.0软件进行t检验与χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组总体疗效评价（见表1）

表1 两组总体疗效比较

2.2 两组干预前后关节活动度与日常生活能力评分比较（见表2）

表2 两组干预前后关节活动度与日常生活能力评分比较（±s）

表2 两组干预前后关节活动度与日常生活能力评分比较（±s）

组别 例数 关节活动度日常生活能力（分）干预前 干预后 t值P 干预前 干预后 t值P治疗组 35 121.52°±23.36° 204.21°±31.88° －22.625 ＜0.05 16.68±4.11 31.56±3.89 －12.524 ＜0.05对照组 35 122.52°±26.69° 145.63°±10.99° －6.662 ＜0.05 16.22±5.00 22.36±4.00 －6.185 ＜0.05 t值 0.214 16.325 0.788 6.521 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 两组干预后生活质量评分（有统计学意义）比较（见表3）

表3 两组干预后生活质量评分比较（±s）分

表3 两组干预后生活质量评分比较（±s）分

组别 例数 生理功能 生理职能 躯体疼痛 总体健康治疗组 35 51.84±3.36 38.94±3.41 42.89±3.74 51.45±3.41对照组 35 38.77±3.29 16.52±3.30 24.08±3.16 40.41±1.25 t值 7.920 12.215 11.522 6.777 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 两组并发症发生情况比较（见表4）

表4 两组并发症发生情况比较 例（%）

3 讨论

烧伤后手部瘢痕挛缩畸形在临床上比较常见，主要表现为关节背屈畸形、指间关节屈曲畸形及蹼挛缩与并指畸形等［7，8］。从发病机制上来说，瘢痕是组织修复的最终结果，也是创伤愈合留下的痕迹，常被看作临床愈合的标志，只有在瘢痕过度增生肥大或异常收缩，造成功能障碍或畸形时，才被认为是病理现象［9－11］。手术治疗手部瘢痕挛缩畸形的目的是最大限度地恢复手部功能，改善手部外观。皮瓣移植治疗手部深度烧伤后瘢痕增生挛缩畸形效果较好［12］。本研究所有病人完成手术，皮瓣成活，伤口痊愈。

由于手部结构的复杂性，常规的手术并不能达到完美的效果，需要在术后进行延续性护理［13］。早期及时的功能锻炼可促进局部血液循环，减轻水肿，增强肌力，防止挛缩及改善关节活动度。常规护理干预中，可从握笔、握拳等日常活动开始，作手的伸屈锻炼。而积极的加压治疗是预防瘢痕形成最有效的方法之一，可以使胶原代谢降低、细胞变性、瘢痕组织缺血缺氧及成纤维细胞的增生受到抑制进而抑制瘢痕增生。作业疗法可改善病人的精神状态，让病人重新建立生活的信心。温水疗法可清洁创面，促进局部血液循环，软化瘢痕组织，增大关节活动度。早期活动可以改善人体各器官功能，改善血液循环，促进肿胀消退，减轻瘢痕挛缩［14，15］。本研究治疗组的总体优良率为97.1%，对照组优良率为82.9%，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。两组干预前的关节活动度与日常生活能力评分比较差异无统计学意义，干预后评分明显上升，组内与组间比较差异都有统计学意义（P＜0.05）。干预后治疗组的总体健康、躯体疼痛、生理功能、生理职能评分都明显高于对照组（P＜0.05）。治疗组干预后的皮下血肿、皮肤坏死、感觉减退等并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。延续性护理是一个漫长的过程，需要从医院延伸到社区和家庭，本研究采用的方法适用于家庭及社区康复，为病人持续性康复提供方便，改善预后，有利于提高病人的整体生活质量。

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