肠造口病人实施Guided Care护理模式对生活质量的影响

刘胜男，汤海燕，朱 军，姜红红，佟 静，孔玉珍

直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤，大多数病人均行腹会阴联合根治术（Miles），做永久性肠造口。由于病人的排便方式改变再加上护理不当易造成造口周围皮炎、造口脱垂、造口皮肤黏膜分离等并发症，会引起病人自尊心下降及社交障碍等，严重影响病人的生活质量。Guided Care（引导式护理）是由1名高年资注册护士组织实施，在社区医疗中心的基础上，护士、医生和家属合作，致力于提高病人生活质量，更有效地利用卫生服务资源的一种护理模式［1］。本研究将Guided Care护理模式应用于肠造口病人中，旨在降低肠造口病人的并发症发生率，提高病人的生活质量。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2012年3月—2013年6月在我科实施肠造口术病人80例，随机分为试验组和对照组，每组40例，年龄41岁～76岁，两组病人年龄、性别、文化程度、职业、经济收入、自护能力等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。两组既往无精神疾病，病情相对稳定，意识清楚，知情同意参与本研究。

1.2 研究方法

1.2.1 确定Guided Care护理模式负责人 Guided Care护理模式由1位年资5年以上具有护师职称的注册护士联合3名职业医师建立在社区卫生服务机构基础之上，为80例肠造口病人提供从入院到出院后6个月的护理管理服务。

1.2.2 对已确定的负责人由国际造口治疗师进行专业培训 培训内容包括手术方式、围术期护理、心理护理、造口袋的更换、造口袋的选择、造口周围皮肤的清洁与护理、造口并发症的预防及处理、造口病人日常生活健康宣教等。对每个医护小组人员的工作职责进行培训，明确责任、分工、工作范围等。

1.2.3 实施方法 对照组病人入院后进行身体评估和心理评估，实施目前临床常规的造口护理及培训，包括饮食、运动、用药、心理等方面内容。试验组在此基础上，按照Guided Care护理模式，由医护小组实施：①责任护士对病人及家属的自我护理能力进行评估，根据评估结果，针对病人的不同情况，联合接诊医师及主治医师，制定相应的护理计划。②采用问卷方式，责任护士对病人所在社区的医疗资源进行评估，约定时间介绍病人与社区医师见面沟通并建立联系途径，帮助病人获得更多的社区医疗服务，以保证病人需要时能够及时得到这些机构的服务。③科室病人的主治医师将病人的病情及术后康复注意事项向社区医师交代，指导社区医师保证至少每周1次的上门健康教育指导或者是电话沟通，为病人解决日常造口护理问题，对病人出现的抑郁等负面心理状态提供心理辅导。每个月社区医师将病人的病历情况告知病人住院期间的主管医师，以便确定病人复诊时间。④对家庭照顾者提供教育和支持，包括对家庭照顾者初始评估，并对家庭照顾者进行教育和指导，建立联系途径，为家庭照顾者提供随时的咨询服务。通过幻灯及真人示范讲课方式讲解日常造口袋的更换及护理。⑤每两个月对邻近两个社区造口病人组织联谊会，方便病人之间相互交流日常生活遇到的问题，相互沟通感情，增强病人自信心。

1.2.4 评价工具 简明健康测试量表（Short Form 36Health Survey Questionnaire，SF－36）。该量表已经被翻译成40多种语言，是目前得到普遍公认且应用最为广泛的普适性量表［2］，包括8个维度（生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、精力、社会功能、情感职能、精神健康）、36个条目。各维度得分为0分～100分，得分越高，生活质量越高。比较两组病人入院时及出院后6个月病人生活质量评分。同时观察实施期间的并发症发生情况。

1.2.5 统计学方法 应用SPSS 17.0统计软件。干预前后、组间生活质量得分比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组并发症发生率比较 试验组发生并发症3例（7.5%），其中造口周围皮炎2例，造口黏膜与皮肤分离1例；对照组发生并发症13例（32.5%），其中肠造口感染3例，造口周围皮炎6例，造口脱垂1例，造口黏膜与皮肤分离3例。两组发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 两组病人干预前及干预后生活质量评分比较（见表1）

表1 干预前后两组SF－36评分比较（±s）分

表1 干预前后两组SF－36评分比较（±s）分

项目 干预前干预后试验组 对照组 t值P 试验组 对照组 t值P总体健康 52.5±10.3 53.8±11.1 －0.543 ＞0.05 67.2±12.1 56.9±8.6 4.388 ＜0.01生理功能 70.2±20.8 68.9±22.4 0.269 ＞0.05 86.7±22.0 75.2±24.7 2.199 ＜0.05生理职能 32.1±15.7 30.3±17.0 0.492 ＞0.05 55.1±17.2 42.4±16.8 3.341 ＜0.01躯体疼痛 57.5±19.7 55.2±17.9 0.546 ＞0.05 68.0±16.7 57.3±15.6 2.961 ＜0.01情感职能 53.6±21.3 51.9±19.4 0.373 ＞0.05 71.1±23.6 56.8±20.8 4.081 ＜0.01精力 58.0±15.1 60.6±14.7 －0.780 ＞0.05 69.2±13.5 62.5±10.3 2.495 ＜0.05社会功能 60.5±18.4 62.1±17.5 －0.399 ＞0.05 71.5±15.7 63.5±9.9 2.726 ＜0.01精神健康 66.0±16.3 68.1±19.2 －0.527 ＞0.05 81.2±16.7 71.6±10.9 3.045 ＜0.01

3 讨论

3.1 Guided Care护理模式的应用可以减少肠造口病人的并发症 结肠造口是治疗低位直肠癌的必要手段。行造口术后并不代表就完全康复，术后有效的护理对预防造口并发症起着至关重要的作用。有文献报道，发生肠造口并发症率为16.3%～53.8%［3］。常见的造口并发症有：①肠造口感染，由于造口袋的选择不正确或是更换造口袋方法不正确导致造口分泌物渗漏污染造口使造口感染。②造口周围皮炎，对造口袋过敏或者造口底盘与皮肤黏合度不够好致大便渗漏长期浸润皮肤导致造口周围皮肤红肿、疼痛、溃疡。③造口脱垂，由于肠管固定腹壁不牢固或长期做引起腹内压增高动作引起。④造口黏膜与皮肤分离，由于皮肤的开口相对于肠端而言过大，或者是存在一些不利于伤口愈合因素，如营养不良、长期使用激素、感染、糖尿病、腹部放疗，还有诸如腹压过高、肠造口开口端黏膜坏死、造口黏膜缝线脱落等。如若护理不当会严重影响病人的生活质量。建立起一套完善的护理模式对预防肠造口病人并发症的发生尤为重要。本研究试验组病人并发症发生率显著低于对照组（P＜0.05），说明Guided Care护理模式的应用可以有效降低肠造口病人的并发症发生率。Guided care护理模式通过护士、医生及家属共同协作为病人提供更全面的护理，在造口问题的处理时机和方法上较常规护理模式具有快速、有效、准确、及时的特点，同时建立在社区卫生服务中心之上的医护一体护理模式，由于社区护理干预一般以街道办事处所辖范围内，兼低消费的服务，符合造口病人就近解决问题的需求，避免某些病人因为离医院比较远而不方便就医致延误病情，所以，深受造口病人及家属欢迎。

3.2 Guided Care模式的应用可以提高肠造口病人的生活质量 随着护理模式的转变以及人们生活水平的提高，临床治疗的目的不仅是为了减轻或缓解病人出现的临床症状，更重要的是改善其生活质量。肠造口病人由于排便途径及外在形象发生改变，导致病人躯体功能、生理功能、精神健康等改变，从而严重影响病人的生活质量。经过Guide Care护理干预后，试验组病人的生活质量得到显著提高，与对照组相比，差异具有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。社区医师由于与病人近距离接触，能更好地了解病人的心理状态，给予适当的情感支持，同时让病人感受到医护人员的关心、帮助和支持，使他们消除顾虑，重建治疗、康复和回归社会的信心，同时，发现病情变化时可随时告知科室责任护士，方便与主治医师联系随时就诊，大大减少了病人病情恶化的发生，提高了病人的生活质量。Guide Care护理模式将专科医院或三级甲等医院医护资源的先进能力和基层健康服务中心的普及能力，形成由前者统一指导、由后者具体实施的护理模式。该模式可结合不同层次医护资源的优势，规避其劣势，明显提高了护理质量［4，5］。但是本研究由于干预时间较短，样本采集较少，建议今后扩大样本量，更好地完善Guide Care护理模式，制定出一套适合我国国情的完善的护理模式。

［1］陈书盈.Guided Care在老年慢性病管理中的效果研究［J］.中国医药指南，2013，11（20）：508－509.

［2］Danquah FV，Wasserman J，Meininger J，etal.Quality of life measures for patients on hemodialysis：A review of psychometric properties［J］.Nephrology Nursing Journal，2010，37（3）：255－270.

［3］万吉甫.胃肠外科学［M］.北京：人民卫生出版社，2000：945.

［4］刘继红，闫妍.结肠造瘘术的护理进展［J］.全科护理，2009，7（7A）：1773－1774.

［5］Wolff JL，Giovannetti ER，Boyd CM，etal.Effects of guided care on family caregivers［J］.Gerontologist，2010，50（4）：459－470.