延续护理对空巢脑出血康复期病人治疗依从性及生存质量的影响

赵 红，胡代英，邹明菊，彭 燕

脑出血也称自发性脑出血，约占所有脑血管疾病的20%～25%［1］，其致残率与死亡率居所有脑血管疾病的第一位［2］，对病人的健康及患病后的生活质量造成了严重影响，其中高血压性脑出血是脑出血中最常见的病理类型。研究显示，有一半幸存者在发病后6个月都需要依赖他人的照护［3］，故被认为是影响我国中老年人健康的主要公共卫生问题之一。一般情况下，脑出血内科治疗时间较长，故病情稳定的康复期病人便会提出出院休养的要求，多数病人尤其空巢病人在回家后仍会出现不同程度的健康问题。近年来，我院采用延续护理模式干预使空巢脑出血康复期病人治疗依从性及生活质量明显提高。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年6月—2013年10月在我院神经内科住院治疗的空巢脑出血病人218例，根据入院时间顺序随机分为对照组和研究组，每组109例。对照组男76例，女33例，年龄（60.43±5.43）岁；研究组男72例，女37例，年龄（59.82±5.54）岁，两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准：①意识清楚，年龄≥50岁，病人家属关心病人，积极治疗者；②经头颅CT证实，诊断符合全国第四届脑血管病学术会议制定的标准，出血部位在基底节区；③预期寿命＞1年；④老伴健康者；⑤出院后返家；⑤出院时独立或部分依赖［美国国立卫生研究院卒中量表（NIH Stroke Scale，NIHSS）评分≥1分］；⑥居住地距离医院≤25km。排除标准：①伴有其他危重疾病，如恶性肿瘤、心力衰竭、肾衰竭、呼吸衰竭、肝衰竭；②既往精神病史或严重的认知障碍不能配合者；③出院后入住老人院或子女家者。

1.2 方法

1.2.1 干预方法 两组病人在院时均接受神经内科常规护理及康复训练指导，出院时进行出院健康教育指导。内容包括：饮食指导，指导病人正确服药，根据病人出院时康复情况指导病人进行相关的康复指导，指导病人家属做好病人的基础护理，嘱咐病人留人陪伴，注意安全。对照组由护士在病人出院1个月、3个月、6个月各进行1次一般常规回访；研究组在病人知情同意下由专科护士在出院后6个月之内时采用电话回访、网络交流、上门指导督促等多种方式，为病人及其家庭提供基础护理、专科护理、康复训练指导及心理疏导。

1.2.1.1 成立空巢脑出血病人延续护理小组 由6名具有3年以上神经内科工作经验及2年优质护理病房工作经历的神经内科专科医生和护士组成，小组成员具有良好的沟通、协调和表达能力。

1.2.1.2 建立 《空巢脑出血康复期病人健康管理手册》，出院前1d教会其记录饮食、血压、运动、服药、复诊及不适等内容，小组成员在病人出院3d内电话、网络或上门回访1次以确保信息通畅及研究正常进行。延续护理干预内容：①饮食宜清淡，坚持低盐低脂饮食，限制钠盐摄入，每日低于6g，多食用蔬菜、水果；戒烟限酒，可适量饮用葡萄酒（＜100mL/d）。②指导病人正确服药，脑出血多由血压突然升高所致，让病人认识到平稳控制血压的重要性及间断服药的危害；根据病人经济情况及病情，由医师选择价格合适、中长效的降压药物以提高病人的服药依从性；告知口服药物的注意事项，注意观察面部潮红、干咳、低钾、水肿等药物的不良反应；③根据病人出院时康复情况指导病人行热敷、按摩、握拳、桥式训练、坐立、站立、下蹲、上下楼梯、穿衣、洗漱等动作；进行散步、慢跑、打太极拳、打门球等运动，时间限制在30min左右，以无疲劳、不适为标准。④自我监测干预，住院期间教会病人测血压的方法，出院后督促病人实施并做好记录，知晓血压、体重的意义及血压异常时的应对措施。⑤嘱咐病人留人陪伴，注意安全，防止跌倒、坠床等意外事故的发生。指导病人及家属做好健康管理手册的记录。

干预时间安排：小组成员在病人出院第1个月内，第1周、第2周、第3周每周电话随访1次，每次10 min，第4周2名护士上门访视，时间30min，监督、指导近期护理计划执行情况，第2个月～第6个月护士每周电话回访1次，每次15min，每月上门访视1次，时间40min～60min，强调和调整后续护理计划。

1.2.2 观察指标 治疗依从性评价结合中国高血压防治指南（2010）及相关文献［4］编制治疗依从性问卷。量表包括血压监测、健康饮食、遵医服药、运动锻炼、定期复诊5部分，按照几乎没有遵从、少部分遵从、大部分遵从、完全遵从分别加权1分、2分、3分、4分，分数越高，依从性越好。血压监测依从性：每天晨起后和晚上测量血压，每次测2遍或3遍，取平均值；血压控制平稳者，可每周只测1d～2d血压。饮食控制以中国高血压防治指南（2010）提供的高血压饮食要求为指导，每日摄盐量＜6g；食用油摄入量＜25g/d；少食或禁食肥肉和动物内脏；蔬菜量为400g/d～500g/d，水果量为100g/d；戒烟限酒，每日白酒＜50mL或葡萄酒＜100mL或啤酒＜300mL。运动锻炼：每天康复锻炼；每周3次以上适当的体力活动。定期复诊：根据血压控制情况及瘫痪恢复情况，达到降压目标的高危、极高危病人每1个月进行1次门诊随访，中危及低危病人每1个月～3个月随诊1次。

生存质量评估采用日常生活能力量表（Activity of Daily Living Scale，ADL）中的Barthel指数（BI）及美国国立卫生研究院卒中量表（NIH Stroke Scale，NIHSS）进行。日常生活能力量表评估内容包括10项：洗澡5分，修饰5分，进餐10分，穿衣10分，如厕10分，可控制大小便各10分，上下楼梯10分，转移15分，平地行走15分。100分为独立，75分～94分为轻度依赖，50分～70分为中度依赖，25分～45分为重度依赖，0分～25分为完全依赖。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS 13.0软件进行两独立样本t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人出院时、干预1个月后、干预6个月后依从性评分比较（见表1）

表1 两组依从性评分比较（±s） 分

表1 两组依从性评分比较（±s） 分

组别 例数 出院时 1个月后 6个月后研究组109 15.10±2.28 16.07±1.92 19.02±2.05对照组 109 15.01±2.25 15.80±2.11 17.61±2.48 t值 0.541 1.915 19.480 P 0.589 0.056 0.001

2.2 两组病人出院时、干预1个月后、干预6个月后Barthel指数评分比较（见表2）

表2 两组Barthel指数评分比较（±s） 分

表2 两组Barthel指数评分比较（±s） 分

组别 例数 出院时 1个月后 6个月后研究组109 54.02±19.33 62.39±15.30 81.54±9.99对照组 109 51.75±18.87 58.96±18.55 74.73±14.52 t值 1.098 1.838 4.889 P 0.273 0.067 0.001

2.3 两组病人出院时、干预1个月后、干预6个月后NIHSS评分（见表3）

表3 两组NIHSS评分比较（±s） 分

表3 两组NIHSS评分比较（±s） 分

组别 例数 出院时 1个月后 6个月后研究组109 5.23±1.69 5.02±1.72 2.55±1.25对照组 109 4.92±1.75 4.66±1.83 3.05±1.45 t值 1.627 1.867 －3.356 P 0.105 0.063 0.001

3 讨论

脑出血作为神经内科常见病，致残率高，康复周期较长，多数病人经住院治疗后生命体征平稳、病情稳定后即出院。受其家庭环境影响，出院后的康复训练及二级预防治疗效果参差不齐。高血压是脑血管病最重要、独立的危险因素。血压控制差可导致再次发作脑出血或出现缺血性卒中。所以，提高病人出院后治疗的依从性及康复水平可以改善脑出血病人的预后。

研究表明，脑卒中病人出院后，98.3%的病人家属希望医务人员能给予脑卒中照顾者相应的康复和护理指导［5］。延续护理是通过一系列的行动设计，以确保病人在不同的健康照护场所及同一健康照护场所受到不同水平的协作性与连续性的照护，通常是指从医院到家庭的延续。对出院的脑卒中病人提供延续护理，在护士和病人乃至家庭成员间建立有目的的互动，保证脑卒中病人康复治疗的完整性和连续性，能有效提高病人出院后的生活质量，促进和维护病人健康。

随着人口老龄化进程的加快和家庭规模的缩小，空巢老人家庭越来越多。调查数据显示，城市空巢老人比例已达到49.7%［6］。空巢老人日常生活、精神生活能力和质量下降、心理健康问题较多，给社会养老、医疗保障等带来了非常大的挑战［7］。空巢老人罹患脑卒中后将面对较普通家庭更大的困难，尤其需要延续护理。我们前期的研究表明，居家干预可显著改善脑卒中病人日常生活能力［8］。本研究针对出院后高血压性脑出血病人实施延续护理，主要从服药依从性、饮食护理、自我监测、规律运动等方面实施干预，数据显示，干预1个月后，病人依从性、BI指数、NIHSS评分较对照组有所改善，但结果无统计学意义，干预6个月后，各项指标均较对照组明显改善，提示我们延续护理需要持续性和长期性。此外，病人的主动参与对于其预后有重要意义，据统计，脑出血发病后半年内约有50%以上的病人伴有不同程度的心理障碍，以抑郁与焦虑为主，在空巢家庭中，比例更大。我们在研究中注重以良好的服务态度和行为去关心病人，有针对性地做心理指导，动员家属积极配合，在训练中，任何微小进步都给予肯定和赞扬，从而增强病人的主动参与意识，增强康复的信心。

对空巢高血压性脑出血病人提供的延续护理从本质上将可以说是向其提供集护理、康复、预防和保健于一体的连续性服务。除一般意义的治疗外，更倾向于预防和康复，甚至心理关怀。工作开展过程中，要求护士掌握医疗、预防、康复、心理等多学科技能，还要善于把握病人心理变化，灵活进行沟通。面对目前看病贵、看病难的困扰，延续护理已提供了一种新的思路。

［1］老年高血压诊断与治疗中国专家共识组.老年高血压诊断与治疗2008年中国专家共识［J］.中华内科杂志，2008，47（12）：1046－1049.

［2］蒋建平，侯凡凡.老年人高血压及其慢性肾损害的防治［J］.中华老年医学杂志，2009，28（8）：627－630.

［3］Feigin VL，Lawes CM，Bennett DA，et al.Stroke epidemiology：A review of population－based studies of incidence，prevalence，and case－fatality in the late 20th century［J］.Lancet Neurol，2003，2（1）：43－53.

［4］唐红英，朱京慈，何海燕，等.高血压治疗依从性量表的编制及信效度研究［J］.第三军医大学学报，2011，33（13）：1400－1403.

［5］Bixby M，Naylor M.The transitional care model（TCM）：Hospital discharge screening criteria for high risk older adults［J］.Medsurg Nurs，2010，19（1）：62－63.

［6］中华人民共和国国家统计局.2010年第六次全国人口普查主要数据公报：第1号［S］.2011－04－28.

［7］何林霞.李芳.我国城市空巢老人健康状况及社区服务情况的研究进展［J］.全科护理，2011，9（7C）：1959－1960.

［8］胡代英，李原莉，赵红，等.居家干预对脑卒中病人康复效果的影响［J］.护理研究，2013，27（1B）：141－143.