经口气管插管机械通气病人3种口腔护理方法的临床效果比较

林小清，熊小兰，沈碧强，陈秋波

机械通气是抢救伴有呼吸功能障碍、危重病人的重要措施，约28.7%的机械通气病人出现呼吸机相关性肺 炎 （ventilator associated pneumonia，VAP）［1］。VAP的发生不但延长病人住院时间，增加经济负担，甚至可危及生命。经口气管插管行机械通气病人口腔的卫生状况、口咽部定植菌数量与VAP的发生息息相关［2，3］。积极有效的口腔护理干预可以有效抑制牙菌斑形成，减少口咽部定植菌数量，对预防VAP的发生有积极的意义［3，4］。对机械通气病人口腔护理方法较多，目前仍无统一标准，提高口腔护理质量也是当前国内外研究学者关注的重点。鉴于此，本课题组观察对比3种经口气管插管行机械通气病人口腔护理方法的效果，旨在更好地维持病人良好的口腔卫生状况，降低机械通气的并发症。现将结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2013年5月—2014年9月在本院ICU住院经口气管插管机械通气病人118例。纳入标准：①年龄21岁～73岁，性别不限；②经口气管插管机械通气；③家属签署知情同意书。排除标准：①不符合上述纳入标准；②入院前有口腔或肺部感染性疾病。本研究经过我院医学伦理委员会同意。入选118例，男71例，女47例；年龄21岁～73岁；神经系统疾病21例，心血管系统疾病15例，手术后69例，其他13例。将118例病人随机分为复方氯己定组（38例）、负压吸引牙刷组（40例）和氯己定负压牙刷组（40例）。3组病人的性别、年龄、病种、意识状况及急性生理和慢性健康状况评估－Ⅱ（APACHE－Ⅱ）评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 口腔护理方法 3组口腔护理前均由经过心理培训的护士对清醒病人做好操作前的解释工作，稳定病人情绪；对烦躁病人请示主管医生给予适当镇静，确保病人能够配合，充分吸净病人气管、鼻腔及口腔内分泌物。将床头抬高30°，然后将病人头偏向一侧。记录导管至门齿的刻度，用气囊测压器测量气管导管气囊的压力，压力保持在25cmH2O（1cmH2O＝0.098 kPa），以保证气囊与气管壁密封。由两名护士合作，先解除固定的系带，一名护士负责固定气管导管和病人的头部。另一名护士将牙垫及导管移至牙垫靠近口角一侧，进行一侧口腔护理后，将干净牙垫置于清洗一侧，取出脏牙垫，胶布固定干净牙垫及导管，移至对侧，再进行另一侧口腔护理，操作完毕更换系带并固定。不同组别的病人采用以下不同的方法进行口腔护理。①复方氯己定组：护士用止血钳、无菌镊子将浸有复方氯己定含漱液（深圳南粤药业有限公司提供，批号：H10920104）的棉球拧至不滴水，然后用弯血管钳夹紧棉球，依次擦洗病人的口唇、牙齿、颊部、舌苔及上颚，每日2次。②负压吸引牙刷组：由1名护士左手持装有生理盐水的注射器30mL～50mL，右手持负压吸引牙刷（牙刷一端接负压），从上至下，从后往前，按牙齿外、内、咬合面及舌面、上颚依次刷洗，一边冲洗一边刷牙及吸引，将口腔内液体吸净，直至吸出液澄清为止，吸力调节在负压0.04mPa～0.05mPa之间，每日2次。③氯己定负压牙刷组：采用复方氯己定含漱液联合负压吸引牙刷刷牙的方法，漱口液为复方氯己定含漱液，方法同负压吸引牙刷组，每日2次。

1.3 疗效观察指标及判定标准 ①口腔异味评价：评价插管后第3天3组病人的口腔状况。于口腔护理前，由一名护士与病人面对面，距离约为10cm，检查护士通过闻诊判断病人口腔有无异味。②口腔黏膜评价：用手电筒观察口腔黏膜，注意有无充血水肿、糜烂溃疡。③临床肺部感染评分（clinical pulmonary infection score CPIS）［4］：记录3组病人入院第1天、第3天CPIS，包括以下7项内容：体温、白细胞计数、气管分泌物、氧合情况、X线胸片、肺部浸润影的进展情况、气管吸取物培养，最高评分为12分。

1.4 统计学处理 应用SPSS16.0统计软件，组间比较采用方差分析及q检验、行×列χ2分析及χ2分割法，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组病人插管后第3天的口腔状况 插管后第3天，氯己定负压牙刷组病人口腔异味的发生率均明显低于复方氯己定组和负压吸引牙刷组（P＜0.05），而复方氯己定组和负压吸引牙刷组差异无统计学意义（P＞0.05）；3组病人口腔黏膜充血水肿、黏膜糜烂溃疡的发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 3组病人插管后第3天的口腔状况比较 例（%）

2.2 3组CPIS评分 3组病人入院第1天CPIS评分差异无统计学意义（P＞0.05）。入院第3天，氯己定负压牙刷组CPIS评分明显低于复方氯己定组和负压吸引牙刷组（q值分别为4.5 3 2，3.9 8 4，均P＜0.01）。负压吸引牙刷组入院第3天CPIS评分较入院第1天高（P＜0.05）。见表2。

表2 3组病人入院第1天、第3天CPIS评分比较（±s） 分

表2 3组病人入院第1天、第3天CPIS评分比较（±s） 分

组别 例数 入院第1天 入院第3天38 3.21±0.91 3.84±0.95负压吸引牙刷组 40 3.1 5±0.98 3.75±0.95氯己定负压牙刷组 40 3.13±0.92 3.16±0.91 F值 0.769 6.复方氯己定组144 P 0.927 0.003

3 讨论

3.1 机械通气病人口腔护理的必要性 正常人体的口腔中经常存有大量的正常、致病菌群，口腔内的温度、湿度和食物残渣是微生物生长和繁殖的温室，日常饮水、刷牙及漱口活动可保持良好的口腔卫生状况，达到减少口腔内细菌、预防口腔感染和呼吸系统疾病的目的［5，6］。意识障碍、危重病人机体的防御功能低下且经口气管插管破坏了病人咽喉部的正常生理屏障：气管插管的侵袭性操作及气管插管、牙垫的摩擦易造成口腔黏膜局部溃疡、糜烂；插管后病人口腔长期处于持续性开放状态，口腔黏膜变干燥，失去正常的润滑和清洁作用［6］，口腔分泌物不能咽下，存留在口腔的分泌物顺着气管插管，通过插管气囊皱褶进入下呼吸道；大量抗生素的应用导致菌群失调，促使口腔内细菌大量繁殖，增加了口腔细菌感染的风险［7］。研究发现气管插管后病人口腔牙菌斑评分及细菌数量随着插管时间的延长而升高［8］，而口咽部定植菌误吸是VAP发生的重要机制。

3.2 3种口腔护理方法的临床效果分析 不同的护理方式、护理频次及护理液是影响口腔细菌定植的重要因素［9］。CPIS评分是一项综合了临床表现、影像学和微生物学标准来评估感染严重程度，可预测病人使用抗生素时应该是调整或者停止的评分系统，对临床抗生素的使用起指导作用。本研究结果显示：插管后第3天，氯己定负压牙刷组病人口腔异味的发生率最低（P＜0.05）；3组入院第1天CPIS评分差异无统计学意义（P＞0.05）；入院第3天，氯己定负压牙刷组CPIS评分最低（P＜0.05），负压吸引牙刷组入院第3天CPIS评分较入院第1天高（P＜0.05）。提示采用复方氯己定含漱液联合负压吸引牙刷刷牙法可使机械通气病人的口腔处于良好的卫生状况。主要原因在于：棉球擦洗法无法清除病人的牙缝及颊黏膜皱襞处等死角部位的污垢。而冲洗液不断地振荡、冲击，负压牙刷刷洗及同时吸引可使寄居或附着于口腔黏膜、舌、牙缝中的微生物脱落而随冲洗液被刷掉、吸走［10］。生理盐水虽最适合人体，在进行反复口腔冲洗时对人体无刺激，但其不能改变病人口腔的pH值，且对病原微生物无杀菌、抑菌作用。经口气管插管机械通气病人呼吸道及口咽部的致病菌种类复杂，混合感染几率高，选择性使用抗菌药物和/或消毒剂可减少病原微生物定植，对预防口腔感染及 VAP有积极意义［11，12］。复方氯己定含漱液可通过改变细菌胞浆膜通透性而起到杀菌作用，对导致VAP常见的细菌包括革兰阴性杆菌和革兰阳性球菌等具有较强的抵制作用［13］。

3.3 采用氯己定含漱液及负压牙刷口腔护理的注意事项 采用氯己定含漱液及负压牙刷口腔护理时应注意：①为保证护理质量，操作时必须有一位工作经验丰富的护士在旁边进行指导；②负压牙刷的外形应较小，刷毛软硬适中，表面光滑，刷牙过程中动作轻柔；③使用氯己定棉球刷洗时，一次只能夹取一个棉球，棉球不能过湿，切忌遗留在病人口腔内。

4 小结

本研究结果显示，采用复方氯己定含漱液冲洗、负压牙刷刷牙及同时负压吸引的口腔护理，可使机械通气病人的口腔维持良好的卫生状况，对预防肺部感染有积极的临床意义，值得临床推广。

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