腹腔镜全胃D2根治术与开腹手术治疗胃上部癌的疗效比较

宋伟

腹腔镜全胃D2根治术与开腹手术治疗胃上部癌的疗效比较

宋伟

目的 分析腹腔镜全胃D2根治术与开腹手术治疗胃上部癌的临床效果及安全性。方法 104例胃上部癌患者随机分为研究组与对照组, 每组52例, 研究组行腹腔镜全胃D2根治术治疗, 对照组采取开腹手术治疗, 比较两组患者手术指标(手术时间、出血量、切口长度)以及康复指标(胃肠功能恢复时间、首次进食时间、住院时间), 同时比较两种术式的淋巴清除率及术后并发症发生情况。结果 研究组出血量、切口长度、胃肠功能恢复时间、首次进食时间、住院时间分别为(161.34±61.54)ml、(4.67±2.03)cm、(3.03±0.84)d、(5.45±0.75)d、(10.30±1.94)d显著低于对照组的(331.30±90.24)ml、(17.05±2.31)cm、(4.64±1.51)d、(5.81±1.03)d、(12.48±3.03)d, 差异均具有统计学意义(P＜0.05)。对照组手术时间短于研究组, 差异有统计学意义(P＜0.05), 两组淋巴结清除数量比较差异无统计学意义(P＞0.05)；研究组总发生率为13.46%, 低于对照组的15.38%, 但两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。结论 腹腔镜全胃D2根治术与开腹手术的淋巴数量清除效果相当, 但前者手术指标及康复指标均优于开腹手术, 故应将腹腔镜全胃D2根治术作为胃上部癌的首选治疗方案。

胃上部癌；腹腔镜；开腹手术

胃癌为临床常见恶性肿瘤, 发病率及死亡率占世界第二,是我国最常见的胃肠道恶性肿瘤［1］。胃上部癌主要包括非贲门上部癌及贲门癌。胃癌的临床发病率已由胃窦部癌向胃上部癌转移［2］。临床主要通过手术治疗此症, 而手术种类较多, 常用传统开腹手术及腹腔镜辅助胃癌根治术, 有部分研究显示早期行胃癌根治术治疗效果优于传统开腹手术［3］, 而国内未见系统报道, 对比本文围绕腹腔镜全胃D2根治术与开腹手术治疗胃上部癌的效果进行分析, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2011年6月~2014年6月行手术治疗的104例胃上部癌患者为研究对象, 其中男61例, 女43例, 年龄33~64岁, 平均年龄(57.30±4.44)岁。纳入患者均为TNMⅠ、Ⅱ、Ⅲa患者, 排除肿瘤直径10 cm以上、大面积浆膜层损伤、腹部粘连严重、严重肥胖及心肺功能异常患者。将上述患者抽签随机分为研究组与对照组, 每组52例。两组患者性别、年龄等一般资料对比差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 研究组 气管内插管全身麻醉手术, 取平卧位, 于脐孔穿刺建立气腹, 保持腹内压力12~15 mm Hg (1 mm Hg= 0.133 kPa), 放置10 mm套管针, 放置镜头, 左侧腋前线肋缘下12 mm戳孔设置为主操作孔, 在脐左部5 cm偏上5 cm处做孔为辅助操作孔, 同时在右侧腋前线肋缘下5 mm戳孔, 右锁骨中线平脐偏上5 mm戳孔。后分离大网膜、清理淋巴结、重建消化道。淋巴结清除主要包括幽门区域、大小网膜区域、围腹腔干区域、贲门区域、围脾门区域, 探查腹膜腔转移情况,后沿横结肠边缘使用超声刀离断胃结肠韧带及大网膜, 解剖胃网膜右动、静脉, 再根部上Hemo-lo-k后切断, 对No.6组淋巴结进行清除。将胃往上提拉, 超声刀由胃后间隙进入,沿胃十二指肠动脉走向, 对肝固有动脉和肝总动脉进行游离,同时将No.12a淋巴结清除, 解剖胃右血管, 根部上Hemolo-k后离断, 将No.5组淋巴结清除。游离十二指肠球部达幽门下3 cm处, 以超声刀对腹腔干及分支解剖, 游离No.7、8、9、11p组淋巴结, 胃左动静脉根部上2枚Hemo-lo-k后离断, 挑起左肝外叶肝胃韧带, 以超声刀切断并游离胃小弯,清除No.3组淋巴结, 解剖胃网膜左动、静脉根部上Hemolo-k切断, 清除No.4s组淋巴结。朝上近脾门切断脾胃韧带,胃短动脉上Hemo-lo-k切断, 朝上解剖游离胃底, 断膈胃韧带, 将膈肌腹膜返折, 清除No.1、2组淋巴结, 游离食管下段距贲门口上缘6 cm处, 将双侧迷走神经与营养血管用超声刀切断, 幽门下2 cm通过切割缝合器断十二指肠, 将气腹关闭, 在剑突下取上腹正中切口4~6 cm进腹, 同时放置切口保护圈, 在肿瘤上缘5 cm处断食管。缝合食管断端, 放入吻合器底钉座, 曲氏韧带15 cm断空肠上段, 空肠远侧断端将吻合器主体置入, 另从肠管系膜对侧缘穿出, 后剪断橡皮筋并取出。食管及空肠远侧断端端侧吻合满意, 检查吻合口状况,闭合空肠远侧断端。使用24号吻合器对空肠近侧断端、食管空肠吻合口40 cm空肠段吻合, 将硅胶负压球引流管一条经左、右脐旁戳口于胰腺前方和吻合口周围, 最后逐层缝合关闭切口。

1.2.2 对照组 气管插管全身麻醉手术, 取平卧位, 在脐上腹正中15~20 cm绕脐切口, 根据胃癌D2根治术要求治疗,手术范围及相关流程与研究组相同。

1.3 观察指标 ①比较两组患者手术时间、出血量、切口长度、胃肠功能恢复时间、首次进食时间、住院时间及淋巴结清除数量。②比较两组术后并发症发生率, 主要包括切口感染、肺部感染、粘连性肠梗阻、吻合口瘘。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件对研究数据进行分析和处理。计量资料以均数± 标准差表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术及康复指标比较 研究组出血量、切口长度、胃肠功能恢复时间、首次进食时间、住院时间显著低于对照组, 差异有统计学意义(P＜0.05), 手术时间显著长于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05), 淋巴结清除数量两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

2.2 两组术后并发症发生比较 研究组总发生率为13.46%,高于对照组15.38%, 但两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表1 两组患者手术及康复指标比较( x-±s)

表2 两组患者术后并发症发生比较［n(%)］

3 讨论

临床认为全胃切除术治疗胃上部癌难度较大, 且对胃肠道生理结构产生较大影响, 但随着吻合器、抗生素等辅助措施的完善, 其手术疗效得到了极大的保障［4］。本次研究采取全胃切除术的患者未出现死亡, 整体疗效显著。全胃切除术与近端胃切除术比较具有更好的根治性, 将胃部完全切除,可最大程度清除病灶, 降低肿瘤再发生率, 且患者远期生活满意度较高［5］。且全胃切除后可避免胆汁留至吻合口, 患者进食量较高, 顽固性反流和小胃综合征发生率降低。腹腔镜手术因其创伤小、恢复快等优势已得到临床的广泛应用［6］。

淋巴结清除为手术难点之一, 本次研究两种术式未见明显差异。腹腔镜具有一定的放大作用, 能够清晰显示微小血管、筋膜等精细结构, 但开腹手术因充分暴露故视野开阔,而腹腔镜则需借助体位改变等方式来对局部进行观察［7,8］。在淋巴结清除中应注意对结肠系膜前叶、大网膜的清除, 部分脏器、神经与筋膜融合, 应注意手术操作的合理性［9,10］。本次研究中根据右至左清扫、不重复操作的原则, 将清除区域分为幽门区域、围腹腔干区域、贲门区域等。

本次研究中对两组患者分别采取腹部镜全胃D2根治术、传统开腹手术治疗, 研究组手术时间显著长于对照组, 考虑受腹腔镜手术操作难度大等因素影响, 而手术时间这一指标与医师操作技术等因素有关, 随着腹腔镜技术的不断成熟可逐渐缩短［11,12］。另外术中出血量两组比较研究组较低, 主要因腹腔镜切口短, 具有一定的微创性, 另外腹腔镜治疗患者首次进食时间、胃肠道功能恢复时间等指标均优于对照组,表示腹腔镜治疗优势明显。

综上所述, 腹腔镜胃癌术具有微创、恢复快、安全性高等众多优势, 具有较高的临床应用价值。

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10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.17.050

2015-01-23］

455000 安阳肿瘤医院影像科