军队医院病案首页质控前后质量变化统计与分析

邹 文

病案首页是对患者住院全部诊疗经过的概括，其在各级卫生行政部门和医院宏观决策、医疗行为评估等医疗工作中发挥重要作用［1］。2012年卫生部针对海军总医院病案首页进行修订，进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平，加强质控和管理［2］。在迎接等级医院评审中，笔者发现了病案首页填写的一些缺陷，从2013年1月开始由病案编目人员对病案首页进行专项质量控制，实施精细化管理，做到精、严、细、准，现将质控结果总结如下。

1 资料与方法

1.1 2013年1－3月海军总医院全部出院病历病案首页共9 333份，2014年1－3月全部出院病历病案首页共11 976份，将所有出院病历病案首页进行质量控制，针对其完整性进行调查，将电子病案首页与纸质病历、检查检验、输血单、手术及麻醉记录等进行对照检查，对所有病案首页缺陷情况进行统计分析。

1.2 统计学处理 采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 全院缺陷病例分析 2013年1－3月海军总医字全院出院病历病案首页9 333份，其中发现缺陷共407份，占比4.36%，2014年1－3月全院出院病历病案首页11 976份，其中发现缺陷共77份，占比0.64%，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 2013和2014年不同科室出院人次及病案首页缺陷比较［例(%)］

2.2 不同科室缺陷分析 2013年第一季度内科、外科、专科及干部病房病案首页缺陷例数分别为128例、186例、82例和11例;2014年第一季度分别为26例、35例、14例和2例，与2013年第一季度相比，每个科室病案首页缺陷例数均有明显减少，差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.3 不同病案首页缺陷类型分析 根据病案首页缺陷的不同将其分为诊断信息、手术操作信息、输血相关信息、损伤中毒原因、根本死亡原因、患者基本信息、院内感染相关信息、护理及抢救信息、检验和签字10类缺陷，从表2可以看出与2013年第一季度相比，2014年第一季度除检验缺陷外，其余类型缺陷均有明显下降。见表2。

表2 病案首页不同缺陷类型比较［例(%)］

3 讨论

病案首页内容的正确填写决定了医疗统计数据的准确性，我院既往的终末病案首页质控采用随机抽查的方法，加上有些临床医生对首页填写不够重视，使得首页缺陷率较高，自2013年1月起，针对全部出院病历病案首页进行质量控制分析，对照电子病案首页与完整病案(包括病历、检查检验结果、手术记录等)进行对比，对调查发现的缺陷以书面通知单的形式通知住院医师进行修改，同时进行统计分析，以月为单位上报医务部纳入科室考评。笔者发现2014年第一季度病案首页缺陷数目与2013年同期相比有明显减少，具体至不同科室和不同缺陷类型均有类似趋势，提示通过病案首页质控，同时将质控结果与科室考评挂钩，可以明显减少病案首页缺陷，提高病案首页质量。

针对缺陷原因的分析笔者可以发现，诊断信息、手术操作以及输血相关信息的缺陷是病案首页最常见的三类错误，而其他例如中毒损伤原因、根本死亡原因等缺陷相对较少。通过对缺陷的分析，笔者发现以下原因:(1)临床基本知识有所欠缺:一些临床基本知识例如1个单位血小板血量，平时无法通过教科书学习，医院缺乏相关知识的培训和教育，从而造成在质控开始阶段此类缺陷大量被发现［3］;(2)临床基本功仍有欠缺:对于患者整体情况的把握和病历书写相关方面的基本功仍有欠缺，没有按照病历书写规范书写病历，导致首页的主要诊断和其他诊断颠倒等缺陷的出现［4］;(3)平时工作细节不重视:在日常工作中对细节不够重视，在临床工作任务繁重时对首页填写敷衍了事，在诊断时间、治疗时间、血型及检验结果填写方面经常出现错误，例如首页中传染病检测结果、血型及RH结果的录入为下拉式选择菜单，多数因为医生填写时不细致而将结果录入错误，使得首页内容与检测报告单不一致，在法律上存在安全隐患，易导致医疗纠纷的发生。

针对以上问题，除病历回收前由临床科室完成各级质控外，病案科从2013年一季度开始展开终末病案首页的专项质量控制，实施精细化管理，要求病案编目人员细心通读整份病案，重点核对首页填写内容与病历内容是否一致，在细节上尤其是医生最容易填写缺陷的方面从严把关，做到精确、准确，并对发生缺陷进行统计，以书面通知单的形式通知临床医生进行修改的同时，将其纳入科室每月考评，与个人年度考评相挂钩，并适当进行经济方面的奖惩。分析病案首页出现缺陷的原因，为从根本上提高首页填写质量，还应注重以下改进措施:(1)加强相关知识的学习:对于教科书很少提及而临床工作中经常遇到的知识点，尤其是缺陷高发的知识点加强培训，使每一名住院医生能够扎实掌握，避免低级错误的发生;(2)加强临床基本功的培训:对于病案书写要求等基本功应加强培训，培养住院医生良好的临床思维，尤其是刚毕业的医生在进入临床一线之前应进行集中教育，在进入临床一线之后对出现的问题进行集中培训，在减少缺陷的同时可以提高医疗质量，同时不同的科室具有其各自特点，例如心脏中心操作手术较多，因此在科室层面也应有针对性的增加相关的教育［5］;(3)因为编制体制问题，很多科室一线医生相对比较缺乏，日常工作量较大，疲劳工作的同时也增加了低级错误的发生，因此从医院层面也应增加一线医生的引入。

通过对病案首页进行专项质量控制，实施精细化管理，并与科室、个人考评挂钩，我院2014年第一季度病案首页缺陷数量明显下降，效果良好。不足的是，对首页缺陷内容手写书面通知单通知医生修改的同时，无形中增加了病案管理人员的工作量，在HIS系统中编写程序，将修改通知直接以电子形式发送到医生的工作站中，应该会提高病案人员的工作效率。

［1］ 董秀萍，史佳敏，周哲颖.病案首页应用中存在的问题及措施［J］. 中国病案，2014，12(1):20－21.

［2］ 杨晓慧，甘玉珊，颜伟，等.新版病案首页信息质量调查与分析［J］. 中国病案，2013，11(1):21－23.

［3］ 曹文，田勇.新版病案首页填写中的问题及解决对策［J］.中华医学图书情报杂志，2013，7(1):46－48.

［4］ 赵小佳，黄碧波，李建军.2475份病案首页中主要诊断选择错误分析及对策［J］. 中国病案，2013，11(1):14－15.

［5］ 吴琳，宋艳丽，高月.新版病案首页填写问题及改进措施［J］.中华全科医学，2013，10(18):1633－1634.