窄带成像膀胱镜诊断间质性膀胱炎的应用

欧阳昀，刘萃龙，关维民，赵豫波，高雪松，吴意光，徐衍盛

间质性膀胱炎(interstitia1 cystitis，IC)是一种病因不明的膀胱慢性非特异性炎症性疾病，多见于女性，以膀胱充盈性疼痛为特征，常伴有尿频、尿急、夜尿增多、间隙性血尿等症状。由于IC的病因不明，缺乏精确的诊断性标记物，其诊断目前仍是难题。根据美国国立糖尿病、消化和肾脏疾病研究所(Nationa1 Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases，NIDDK)有关 IC 诊断标准［1］，水扩张状态下行膀胱镜检查是一项诊断IC的重要手段。然而，水扩张试验须在椎管内麻醉或全身麻醉下进行，不仅费时费力，还增加患者的费用和痛苦，临床中往往不能有效地执行。本研究中，笔者应用窄带成像(narrow－band imaging，NBI)膀胱镜对65名高度可疑为IC的患者在水扩张试验前进行镜检，发现其较传统白光(white－1ight imaging，WLI)膀胱镜能更轻易、精准地检查到非溃疡性病变区，有助于在非水扩张状态下提高IC诊断的敏感度，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2009年9月至2014年3月期间，海军总医院65例高度怀疑为IC的患者经知情同意后被纳入研究。其中，女性62例，男性3例。年龄25～63岁，平均年龄42岁，病程9个月至20年。所有患者均有IC典型症状，包括:慢性膀胱充盈性疼痛，排尿后疼痛可减轻，伴有顽固性尿频、尿急，症状持续9个月以上;膀胱镜检查前均行尿常规、中段尿培养、尿脱落细胞学、尿找抗酸杆菌、泌尿系超声检查，排除泌尿系统感染、结核，以及超声可见的泌尿系统结石、肿瘤等疾病;无NIDDK有关IC诊断标准［1］中的排除情况。

1.2 检查方法

65例患者首先在腰椎麻醉下由1名高年资泌尿外科医师使用OLYMPUS高清膀胱镜在WLI模式下进行观察，记录下典型的溃疡病变区和非溃疡性毛细血管丰富区;接着由另1名低年资泌尿外科医师独立使用OLYMPUS高清膀胱镜在NBI模式下观察，同样记录下典型的溃疡病变区和非溃疡性毛细血管丰富区;随后行水扩张试验(经膀胱镜灌注生理盐水，灌注液距离患者耻骨联合约80～100 cm，保持3 min)，由这2名医师共同在WLI膀胱镜下观察，对可疑病变区进行活检。如水扩张试验后WLI镜检可观察到多处点状出血和肾小球样红斑或Hunner's溃疡破裂出血［2］，且活检病理结果符合间质性膀胱炎特征，则确诊为IC。

1.3 统计学处理

应用SPSS 12.0统计软件，计数资料以百分率(%)表示，进行配对卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 水扩张试验前后IC在WLI及NBI膀胱镜下的表现

水扩张试验前，IC患者行膀胱镜镜检通常可观察到典型溃疡性病变和(或)非溃疡性毛细血管丰富区。典型溃疡性病变在WLI模式下表现为环形红色黏膜区域，中央为溃疡瘢痕，周围有小血管呈放射状排列，表面常附有纤维沉积物或血凝块;而在NBI模式下显示的更加清晰，表现为棕褐色片状区域，周边有棕褐色放射状小血管(见图1)。非溃疡性毛细血管丰富区在WLI模式下常不明显，容易漏检，仔细辨认可见黏膜下血管迂曲扩张增粗;而在NBI模式下，因其与正常膀胱黏膜对比鲜明，则比较容易观察到，主要表现为黏膜下走形紊乱的树枝样棕褐色血管(见图2)。水扩张试验后，行WLI膀胱镜检，可观察到典型溃疡性病变区破裂出血，以及非溃疡性毛细血管丰富区出现多处点状出血和肾小球样红斑形成(见图3)。

2.2 IC患者在WLI和NBI模式下检出率比较

65例患者中，水扩张试验前行WLI膀胱镜检查，5例可见溃疡性病变，23例可观察到非溃疡性毛细血管丰富区，37例无阳性发现;在NBI模式下，28例WLI膀胱镜检查阳性者均被检出，另有31例WLI膀胱镜检查阴性者被检查到非溃疡性毛细血管丰富区，6例无阳性发现。水扩张试验后行WLI膀胱镜检查，5例溃疡性病变患者可见黏膜破裂出血，所有NBI模式下毛细血管丰富区阳性的患者(54例非溃疡性病变患者)和2例NBI膀胱镜检查阴性的患者可观察到黏膜多处点状出血和肾小球样红斑形成，4例无阳性发现。61例膀胱黏膜异常者行膀胱镜下活检，2例有溃疡性病变者为原位癌，59例为慢性炎症(大量浆细胞和肥大细胞浸润)。

图1 溃疡性病变膀胱镜下表现

图2 非溃疡性毛细血管丰富区膀胱镜下表现

图3 水扩张试验后毛细血管丰富区膀胱镜下表现

水扩张试验前，WLI镜检诊断IC的敏感度为44.1%、特异度为66.7%、阳性预测值为92.9%、阴性预测值为66.7%、符合率为46.2%、Kappa指数为0.032(U=0.506、P=0.6130 ＞0.05，提示一致性差);水扩张试验前，NBI镜检诊断IC的敏感度为96.6%、特异度为66.7%、阳性预测值为96.6%、阴性预测值为66.7%、符合率为93.8%、Kappa指数为0.633(U=5.102、P=0.000，提示一致性较好)。

3 讨论

典型的Hunner'溃疡在普通膀胱镜下表现为环形红色黏膜区域，中央为溃疡瘢痕，周围有小血管呈放射状排列，表面常附有纤维沉积物或血凝块。水扩张试验时，随着膀胱内压的增加，Hunner'溃疡和其边缘会破裂出血［1］。然而，水扩张试验前在普通膀胱镜下辨别和诊断Hunner'溃疡并非易事，需要镜检医生有一定临床经验。Fa11等［2］人报道，在普通膀胱镜下溃疡的检出率只有10%到50%，因此质疑其敏感性。

NBI技术采用窄带滤光片过滤掉其他波长的光波，仅留下波长540 nm和415 nm的绿、蓝色窄带光波。蓝色光波(415 nm)使“表浅血管”呈现褐色;绿色光波(540 nm)则能较好地显示黏膜中间层及黏膜下层的“深部血管”，并使其呈现蓝绿色。由于蓝、绿色窄带光波易被血红蛋白吸收，因此，使用仅含蓝、绿光的NBI技术能显著增加黏膜上皮和黏膜下血管的对比度和清晰度。此外，NBI还具有相当于黏膜染色的功效，应用时仅需按键切换，无需喷洒染色剂，故也被称为电子染色内镜［3］。基于上述特点，与传统的WLI内镜相比，NBI内镜能够更加清楚、细致地显示黏膜表层的毛细血管，因而可以增强浅表肿瘤和正常黏膜的对比度和清晰度，目前已广泛运用于咽喉部［4］、食管［5］、结直肠［6］、肺［7］及膀胱［7］等部位早期肿瘤或癌前病变的诊断，并取得了理想效果。

本组患者中，有典型溃疡性病变的患者占比并不高，约为7.7%(5/65)，尽管典型溃疡性病变在WLI模式下能够被有经验的专科医生检出，但在NBI模式下，溃疡性病变表现为棕褐色片状区域，周边有棕褐色放射状小血管，同正常膀胱黏膜对比明显，即便临床经验不足的低年资医师亦能轻易发现，高年资医师检出的溃疡性病变被其全部检出。另外，本研究还发现，NBI膀胱镜对非溃疡性毛细血管丰富区的检出率较普通WLI膀胱镜明显提高。这些区域在水扩张试验前用普通WLI膀胱镜观察常不明显，极易被忽视，而用NBI膀胱镜则可清晰地观察到黏膜下走行紊乱的树枝样棕褐色血管。并且，NBI膀胱镜检出的毛细血管丰富区同水扩张试验后WLI膀胱镜观察到的点状出血和肾小球样红斑区域高度一致。因此，笔者认为临床中应用NBI膀胱镜可避免行水扩张而检出IC患者的膀胱可疑病变区，从而有利于节省人力、物力，以及减少患者的痛苦。

本研究表明，NBI膀胱镜可以在水扩张试验前更轻易、精准地发现非溃疡性毛细血管丰富区，这些区域与水扩张试验后表现出的点状出血和肾小球样红斑区域高度一致，与传统WLI膀胱镜相比，可提高诊断IC的敏感度。因此，对诊断IC有较高的临床实用价值。

［1］ Nigro DA，Wein AJ，Foy M，et a1.Associations among cystoscopic and urodynamic findings for women enro11ed in the Interstitia1 Cystitis Data Base(ICDB)Study［J］.Uro1ogy，1997，49(5A Supp1):86－92.

［2］ Fa11 M，A1denborg F，Johansson S，et a1.C1inica1 characteristics support that interstitia1 cystitis is a heterogeneous syndrome［J］.Uro1ogy，2001，57(6 Supp1 1):129－130.

［3］ 何宗海，卢一平.窄波成像在膀胱癌早期诊断中的应用进展［J］.华西医学，2012，27(10):1578－1581.

［4］ Muto M，Nakane M，Katada C，et a1.Squamous ce11 carcinoma in situ at oropharyngea1 and hypopharyngea1 mucosa1 sites［J］.Cancer，2004，101:1375－1381.

［5］ 戈之铮，陆秋云，薛寒冰，等.内镜窄带成像技术在诊断Barrett食管中的作用研究［J］.中华消化内镜杂志，2007，24(1):14－18.

［6］ Machida H，Sano Y，Hamamoto Y，et a1.Narrow－band imaging in the diagnosis of co1orecta1 mucosa1 1esions:a pi1ot study［J］.Endoscopy，2004，36:1094－1098.

［7］ Shibuya K，Hoshino H，Chiyo M，et a1.High magnification bronchovideoscopy combined with narrow band imaging cou1d detect capi11ary 1oops of angiogenic squamous dysp1asia in heavy smokers at high risk for 1ung cancer［J］.Thorax，2003，58:989－995.