腹腔镜手术和开腹手术治疗结直肠癌效果及术后复发转移的对比研究

2015-05-07杨晓峰

现代消化及介入诊疗 2015年5期

孔磊杨晓峰邹伟

结直肠癌是临床常见的恶性肿瘤之一，其发病率近年来呈现不断上升的趋势，对患者的生活质量、生命安全构成了严重的威胁。目前，临床对结直肠癌的治疗主要以根治性手术为主，可选择的手术方式有传统开腹手术与腹腔镜手术两种[1-2]。腹腔镜手术具有创伤小、术中出血量少、缩短住院时间、术后恢复快的优势，而开腹手术医师相对熟练。临床对开腹手术与腹腔镜手术的治疗效果仍存在一定的争议[3]。为此，笔者以72例患者为研究对象，探讨开腹手术与腹腔镜手术的应用效果，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

选取2012年1月至2014年1月我院收治的72例结直肠癌患者作为研究对象，按照治疗方法的不同分为对照组与观察组，每组36例。对照组男性19例，女性17例，年龄45～76岁，平均年龄（55.6±4.2）岁，其中结肠癌22例，直肠癌14例；观察组男性21例，女性15例，年龄43～75岁，平均年龄（53.6±3.5）岁，其中结肠癌23例，直肠癌13例；两组患者基线资料经统计学分析，P＞0.05，差异不具有统计学意义，可进行比较。

二、病例选取标准

患者均符合《内科学》[4]关于结直肠癌的相关诊断标准，无心肝肾、脑肺功能障碍，无腹膜、盆腔等转移。排除全身性严重疾病者、术中肿瘤破溃者、肿瘤细胞发生转移者。入选患者均自愿参与本次研究。

三、研究方法

1.观察组给予腹腔镜手术治疗

全麻手术，建立人工气腹，脐缘做10 mm Trocar戳孔置入腹腔镜，在右下腹分别行10、5 mm Trocar戳孔将肠钳置入。医师通过结肠镜确定肿瘤的部位及远近端肠管的切除范围，并利用肽夹作标记。升结肠癌切除：使用超声刀将升结肠右侧腹膜剪开，并游离升结肠、盲肠等，使用肽夹将回结肠动脉、右结肠动脉、结肠中动脉夹闭。肠系膜分离至右结肠动脉根部后离断；气腹撤除，右中腹部Trocar切口扩大4 cm，离断的结肠套入塑料袋提出腹腔后切除，进行回肠-横结肠吻合术后放回腹腔，缝合切口，再次建立气腹完成手术。横结肠癌切除：超声刀游离横结肠及其系膜，并离断系膜，根据肿瘤的具体位置将结肠动脉夹闭，气腹撤除，左中腹部Trocar切口扩大4 cm，游离的横结肠套入塑料袋提出腹腔镜后切除，行结肠吻合术后归入腹腔。缝合腹部切口，再次建立气腹完成手术。乙状结肠、直肠癌切除术方法基本同上。

2.对照组给予开腹手术治疗

采用传统开腹手术进行结直肠癌手术治疗，对肿瘤所在结直肠的分离、解剖、切除、消化道重建等与观察组相同。两组患者术后均接受4个周期的化疗。

3.腹腔脱落肿瘤细胞的收集和检测方法

在肿瘤切除前、后使用500 mL生理水对腹腔进行冲洗，将冲洗液收集并立即送检。冲洗液离心5 min后弃上清液，并将沉淀物转入另一试管，再次离心后取沉淀物进行细胞涂片检查，每瓶冲洗液涂片5张，并使用瑞氏-姬姆沙复合染色，涂片干后进行镜检[5-6]。记录两组肿瘤细胞的阳性率。

四、观察指标

观察两组患者手术情况，包括手术时间、术中出血量、住院时间、淋巴结清扫数量、肿瘤切除前后腹腔脱落肿瘤细胞阳性率情况；术后对患者进行1～3年的随访，观察两组患者术后1年、3年无肿瘤生存率情况，及术后3年局部复发率、转移率；将其详细记录并进行统计分析[7]。

五、统计学处理

本次两组研究所得数据由专业记录员交叉记录，同一样本，进行三次重复性检测（无离群检验），使用SPSS 15.0软件进行统计处理，计数资料以%表示，采用χ2检验，计量资料以±s表示，采用t检验。P＜0.05，则视为差异有统计学意义。

结果

一、两组手术时间、术中出血量、住院时间、淋巴结清扫数量比较

两组患者手术时间、淋巴结清扫数量相比，无显著差异（P＞0.05）；观察组术中出血量、住院时间低于对照组，差异显著（P ＜ 0.05），见表 1。

表1 两组治疗相关指标比较（±s）

注：*与对照组比较，P＜0.05。

淋巴结清扫数量（枚）观察组 36 161.2±46.5 102.3±23.5* 7.1±2.3* 12.6±3.2对照组 36 158.6±46.8 179.2±32.5 12.3±3.4 12.8±3.5 t值 - 0.230 11.500 7.600 0.253 P值 - 0.8138 0.0000 0.0000 0.8010分组 n 手术时间（min）术中出血量（mL）住院时间（d）

二、两组腹腔脱落肿瘤细胞阳性率及术后3年复发转移率比较

观察组切除后腹腔脱落肿瘤细胞阳性率为47.2%，术后3年局部复发率、远处转移率分别为8.3%、16.7%，对照组细胞阳性率为41.7%，术后3年复发转移率为5.6%和13.9%，两组比较无显著差异（P＞0.05），见表2。

表2 两组腹腔脱落肿瘤细胞阳性率及术后3年复发转移率比较 [n（%）]

三、两组术后1年、3年无肿瘤生存率比较

观察组1年、3年无肿瘤生存率与对照组相比，无显著差异（P ＞ 0.05），见表 3。

表3 两组患者术后1年、3年无肿瘤生存率比较 [n（%）]

讨论

结直肠癌是临床常见、多发疾病之一，目前临床对其的治疗主要有腹腔镜手术和传统开腹手术，自1990年Jacobs实施第一例腹腔镜右半结肠切除术以来，腹腔镜在结直肠外科广泛开展，因其技术不断提高，在结直肠癌的治疗中得到广泛应用[8]。

但腹腔镜是否符合肿瘤根治性切除术的原则一直是治疗结直肠癌的最大争议，这可能是与传统开腹手术相比，腹腔镜手术最大的局限在于没有手的触觉功能，对肿瘤的定位常需要结合术前结肠镜等检查结果，并根据肠管的形态来进行判断病变部位，为了确定肿瘤部位和切除范围，常使用肠钳钳夹肿瘤所在的肠管等，这都违背恶性肿瘤手术无肿瘤操作的原则，存在肿瘤细胞脱落、腹腔种植的危险[9-10]。本次研究中将结肠镜引入腹腔镜手术中，通过结肠镜观察肠管的病变情况，使肿瘤的定位更加准确，方便，且利于遵循无肿瘤操作的原则，避免肿瘤细胞脱落。通过研究发现：两组手术时间、淋巴结清扫数量相比，无显著差异（P＞0.05），观察组术中出血量、住院时间低于对照组（P＜0.05）；且观察组1年无肿瘤生存率为91.2%、3年为80.6%，与对照组的94.4%、83.3%相比，无显著差异（P＞0.05）。这说明腹腔镜手术治疗结直肠癌的短期效果更佳，且可取得类似于开腹手术的远期疗效，甚至是优于开腹手术。这可能是由于与传统开腹手术相比，腹腔镜手术对患者免疫系统的创伤更小，可利于患者充分发挥机体自身对肿瘤的免疫作用[11]。有研究表明，结直肠癌患者术中腹腔脱落肿瘤细胞是造成术后复发转移的主要原因。本次研究发现：观察组切除后腹腔脱落肿瘤细胞阳性率为47.2%，与对照组的41.7%相比，无显著差异（P＞0.05）。术后3年局部复发率、远处转移率分别为8.3%、16.7%，与对照组的5.6%和13.9%相比，无显著差异（P＞0.05）。任镜清等[12]学者通过研究也发现，腹腔镜与开腹手术局部复发率分别为7.0%和8.2%，远处转移率分别为12.3%和13.2%，与本次研究结果基本一致。说明，腹腔镜手术不会增加术后复发率和远处转移率。这可能是由于腹腔镜属于微创手术，对患者的正常组织和免疫系统造成的创伤比较小，可促进患者术后尽快恢复健康[13]。且结直肠癌患者术后复发转移受相关临床和病理因素的影响较多，本组病例数量较小，观察周期短，因此远期疗效仍需大量样本进一步观察。

综上所述，与传统开腹手术相比，腹腔镜结直肠癌根治术治疗结直肠癌的近期效果更佳，具有创伤小、安全性高，恢复快等优势；但在远期疗效上可与开腹手术相媲美，不会增加结直肠癌的转移、复发率，其临床应用价值高。

1 姜涛,刘彤,王鹏志.腹腔镜手术与开腹手术治疗结直肠癌临床效果比较的Meta分析.中国全科医学,2011,14(5):510-515.

2 陆斌.腹腔镜结直肠癌手术与开放手术远期疗效的对比研究.浙江创伤外科,2014,19(1):15-17.

3 许力,黄晓旭,夏亚斌,等.对比分析手辅助腹腔镜与腹腔镜结直肠癌手术的疗效及安全性.现代消化及介入诊疗,2015,20(2):123-125.

4 陆再英,钟南山.内科学.7版.北京:人民卫生出版社,2012:60-62.

5 陈远光,梁剑荣,胡明,等.腹腔镜辅助经肛内镜直肠癌根治术的近期疗效.现代消化及介入诊疗,2013,18(3):159-162.

6 王向阳,陈勇,庞典付,等.腹腔镜结直肠癌根治性手术的临床疗效分析.中国普通外科杂志,2012,21(4):403-406.

7 吕俊生,慕星,王文超,等.腹腔镜辅助下结直肠癌手术32例.中国微创外科杂志,2012,12(10):947-948.

8 于晓强,何和平,沈泽旭,等.腹腔镜手术与传统开腹手术在结直肠癌根治术中的临床疗效比较.西部医学,2015,27(6):911-913.

9 何庆,何进伟,周强,等.结直肠癌腹腔镜手术与开腹手术的短期疗效和临床意义比较.中国医药指南,2012,10(21):136-137.

10 汤雪峰,李财宝,刘岗,等.腹腔镜微创手术与传统开腹手术对结直肠癌患者免疫和生理功能影响的临床观察.标记免疫分析与临床,2015,22(4):278-281.

11 雷磊.结直肠癌腹腔镜手术与开腹手术的疗效对比分析.陕西医学杂志,2014,43(2):182-183.