三种方法预防食管静脉曲张再出血效果观察

常青山 宫航宇

食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化常见及严重的并发症之一。食管静脉曲张出血停止后如未进行预防性治疗，2年内平均出血复发率可达60%，死亡率达33%左右[1-2]。因此预防再出血非常重要。目前临床上有3种主要预防方法：内镜下食管静脉曲张硬化剂注射术，口服普奈洛尔以及二者联合治疗。笔者对本院2011年以来收治的200例食管静脉曲张破裂出血患者进行了临床疗效观察，比较内镜下硬化剂注射联合药物治疗与单纯硬化剂或口服普奈洛尔治疗再出血发生率的差异。

资料和方法

一、病例选择

收集2011年1月1日至2013年1月1日在我院住院的食道静脉曲张破裂出血经治疗止血患者200例，肝硬化病史2～30年。根据随机数字表法分为硬化剂注射治疗组70例，普萘洛尔治疗组60例，硬化剂注射联合普萘洛尔治疗组70例。

入选标准：①通过临床及影像学检查确诊为肝硬化；②经胃镜诊断为食管静脉曲张出血停止；③年龄介于35～62岁之间。

排除标准：①患有其他食管疾病及其他严重内科疾病；②既往接受过消化内镜治疗或分流手术等；③有普奈洛尔禁忌症者。

硬化剂注射治疗组失访3例，普萘洛尔治疗组失访2例，硬化剂注射联合口服普萘洛尔治疗组失访4例。最终完成随访191例，其中硬化剂注射治疗组67例，普萘洛尔治疗组58例，硬化剂注射联合口服普萘洛尔治疗组66例，3组性别、年龄、肝功能Child-Push分级评分差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性（表1）。

表1 3组患者的一般情况比较

二、治疗方法

所有患者均予抑酸、止血、对症及支持治疗等综合治疗。硬化剂组：在内科综合治疗基础上，择期行内镜下硬化剂（聚桂醇）注射治疗，每2～3周1次，直至曲张静脉消失；普萘洛尔组：在内科综合治疗的基础上，控制出血后予普萘洛尔10 mg，每天2～3次，心率下降25%或维持在55～65次/min；联合组：在内科综合治疗的基础上，反复行内镜下硬化剂注射治疗，直至曲张静脉消失，同时服用普萘洛尔维持治疗，剂量同普萘洛尔组。

三、随访和评价

随访24个月，死亡或者再次出血前的记录作为终点。观察3组患者24个月内再出血的发生率。再次出血定义为原出血停止后随访期间出现呕血、黑便等表现，并经内镜证实为食管静脉曲张破裂出血。

四、统计学处理

使用SPSS 17.0统计软件进行处理，计数资料以%表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

经24个月随访，联合治疗组再出血发生率明显低于硬化剂及普萘洛尔治疗组，差异有统计学意义（P<0.05），但硬化剂组和普萘洛尔组差异无统计学意义（P>0.05），见表 2。

表2 3组二年内再出血发生率比较 [n（%）]

讨 论

食管静脉曲张破裂出血是肝硬化患者最严重的并发症之一，临床表现为呕血、便血、黑便等。出血量大，病情危重，病死率高。研究显示，肝硬化伴食管静脉曲张首次破裂出血的死亡率为25%～50%[3]。临床治疗的关键是控制急性期出血及预防再出血。目前临床治疗手段包括药物止血、三腔二囊管压迫、外科分流术、内镜下硬化剂注射术和内镜下套扎等多种治疗方法[4]。

内镜下注射硬化剂是近年治疗食管静脉曲张破裂出血的常用方法，效果明显优于外科急诊分流术、断流术，且只要患者能耐受胃镜者均可进行内镜下注射硬化剂，适应症较外科手术宽[5]。聚桂醇作为曲张血管内硬化剂注入血管内迅速引起血管壁凝固坏死和静脉血栓形成，从而产生止血效果，随后血管周围组织产生炎症、瘢痕直至血管消失。急诊止血时间短，安全性好，止血效率高[6]。本研究表明单纯硬化剂治疗组及联合治疗组均有较高的止血成功率。

预防食管胃底静脉曲张再出血的关健是积极降低门静脉压力和血流量。普萘洛尔为非选择性B受体阻滞剂，是适宜长期预防再出血的药物.通过阻滞心脏B1受体来减慢心率，降低心输出量及收缩内脏血管，内脏循环血容量相对减少，从而减少门静脉血流量，肝窦内压降低，降低门静脉压力；普萘洛尔还可阻滞血管壁的B2受体，使α受体兴奋性相应增高，反射性地兴奋交感神经，使内脏血管收缩和外周阻力增加，进而减少肝脏的血流量，导致门静脉压力下降。有研究指出普萘洛尔可使首次出血危险性降低40%[7]。硬化剂注射后继以普萘洛尔长期维持治疗可使门静脉血流量减少同时改变肝窦前阻力，从而使进入胃-食管侧支循环的血流量减少，这使硬化剂注射治疗后残留的较小曲张静脉受到的压力降低，从而延缓静脉曲张的加重，降低硬化剂注射后再出血发生率[8]。本结果显示，随访24个月联合组再出血率明显低于硬化剂组及普萘洛尔组，硬化剂组再出血率与普奈洛尔组比较，差异无统计学意义，说明内镜下注射硬化剂联合普萘洛尔预防食管静脉曲张再出血的效果优于单纯注射硬化剂及口服普萘洛尔。因此，内镜下注射硬化剂联合普萘洛尔对预防食管静脉曲张再出血作用显著，不仅起到止血作用，还可使再出血率明显下降，值得临床广泛推广。

1 Chen YI,Ghali P.Prevention and management of gastroesophageal varices in cirrhosis.Int J Hepatol,2012,2012:750150.

2 Augustin S,Millán L,González A,et al.Prognostic evaluation of patients with acute variceal bleeding.Dis Markers,2011,31(3):155-164.

3 Yamazaki S,Tzkayama T.Reply to correlation between indocyanine green retention test and esophageal varices among patients with hepatocellular carcinoma.J Gastroenterol,2014,49(5):956-957.

4 杜君彦,李成安,吴伟舞.内镜硬化联合组织粘合剂治疗食管胃底静脉曲张及其对门静脉血流动力学的影响.第四军医大学学报,2009,30,(24):3085-3088.

5 唐尧.内镜下注射5%鱼肝油酸钠及聚桂醇治疗食管静脉曲张破裂出血的临床分析.微创医学,2012,7(2):125-126.

6 Beudtsen F,Krag A,Mnler S.Treatment of acute vdceai bleeding.Dig liver Dis,2008,40(5):328-336.

7 Inomata M1,Shiraishi N,Adachi Y,et a1.Gastric remnant cancer compared with primary proximal gastric cancer. Hepatogastroenterology,2003,50(50):587-591.

8 杨营军,魏艳.硬化剂联合普萘洛尔预防食管胃底静脉曲张再出血36例.中国实用医药,2010,5(13):162-163.