难治性功能性消化不良患者的行为学特征分析

孙小娟 贾 林 王胜炳 许 鸣 刘 静 雷晓改 江舒曼 许明智

功能性消化不良（Functional dyspepsia,FD）是消化系统的常见疾病，随着工作压力的加大和生活节奏的加快，行为心理因素及不良生活方式在FD发病中的作用逐步受到关注。难治性功能性消化不良（Refractory functional dyspepsia,RFD）是指经过至少2种常规药物治疗后，症状持续至少半年以上而未见明显好转[1]。但迄今国内外对FD患者行为因素的研究较少，更未见大样本、多中心RFD行为学特征的研究报道。我们在率先报道RFD患者饮食行为异常基础上[2-3]，开展大样本、多中心、前瞻性病例对照研究，比较分析FD和RFD患者的工作行为、运动行为、睡眠及就医行为等方面的差异，旨在进一步阐明国人RFD患者的行为学改变情况，为其发病机制研究及临床防治提供依据。

对象与方法

一、研究对象

2012年6月至2012年9月期间，广州市第一人民医院南沙中心医院、广东省第二人民医院及梅州市人民医院消化科专科门诊患者总数9 802例，按照罗马Ⅲ标准诊断FD患者1 600例，共有1 341例完成问卷调查，男554例，女787例；年龄18～76岁 （40.17±11.72岁），其中RFD和NRFD分别为327例（24.4%）和 1 014例（75.6%），两组除在平均发病年龄存在显著性差异 [（41.91±11.30）岁vs（39.60± 11.81），P ＜ 0.05]外，在性别比例、年龄分层方面差异无统计学意义。100例健康对照组中，男45例（45.00%），女55例（55.00%），年龄18～78岁，平均（39.83±12.42）岁，健康组与RFD组、NRFD组在性别比例、平均年龄及年龄分层等方面差异无统计学意义，具有可比性。

FD入组标准：①符合罗马Ⅲ标准[4]；②年龄≥18周岁；③在调查日期内，于前述三家医院消化专科门诊就诊并知情同意的患者。难治性FD入选标准须同时满足：①符合FD入组标准；②经过至少2种常规药物治疗后，症状持续至少半年以上而未见明显好转。FD排除标准：①内镜检查发现溃疡、糜烂、肿瘤、食管炎等器质性病变，有上述疾病病史；②实验室、B超、X线等检查发现肝胆胰及肠道器质性病变；③糖尿病、结缔组织病及精神病等全身性疾病；④腹部手术史；⑤妊娠、哺乳期患者。

同期的健康体检者100例作为对照组，入组前3月内均无餐后饱胀感、早饱、上腹痛、上腹烧灼感、腹痛、腹泻、便秘等消化系统症状和体征，心、肝、肾功能正常，近期无服药史和精神心理病史。

二、方法和指标

1.测评方法

本研究采用多中心、前瞻性调查设计（临床试验注册号：ChiCTR-TRC-12001968），并经医院伦理委员会批准和患者知情同意。每家医院均由两名经统一培训的医生，于患者就诊后在一个相对安静的环境下，通过与患者面对面的交流并以问卷的形式，收集一般情况（包括姓名、性别、年龄、职业、吸烟、饮酒等）、工作行为（包括白班、夜班、倒班等轮班方式及轮班制度）、就诊行为（包括就诊次数、反复内镜检查次数、耗费）资料，同时评估其运动、睡眠行为状况。

2.测评工具

（1）工作行为：依据Kim等的方法[5]调查患者的轮班方式及轮班制度。

（2）运动行为：采用国际体力活动问卷（International Physical Activity Questionnaire,IPAQ）短卷[6]来评价其每日能量消耗，用运动当量MET表示，将体力活动水平分体力活动量高、体力活动量中等、体力活动量不足3类。

（3）睡眠行为：采用匹茨堡睡眠质量指数量表（Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI）[7]来评价睡眠质量，它由18个条目，7个成份构成，总分范围为0～21分，得分越高，表示睡眠质量越差。以PSQI总分＞5分为睡眠障碍。

（4）就诊行为：按照Pajala M等[8]方法调查患者的就诊次数、反复内镜检查次数、耗费等。

三、统计学分析

结 果

对RFD、NRFD、健康人行为学特征分析如下：

一、工作行为

三组在无工作、夜班、倒班、2班制等方面差异显著 （P<0.05），其中RFD组无工作发生率最高（38.5%），其明显高于健康组；NRFD组的夜班发生率 （10.0%）显著高于健康组；健康组的倒班率（17.0%）、2班制发生率 （17.0%）明显高于NRFD组、RFD 组（P<0.05）。但三组在白班、1班制、3班制方面差异不显著（均P＞0.05）。且RFD组、NRFD组两组在轮班方式、轮班制度（除1班制外）方面的差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

二、运动行为

三组在体力活动能量消耗方面，差异不显著（P＞0.05），但在体力活动水平高、体力活动水平不足发生率方面差异显著，其中RFD组的体力活动水平不足发生率最高，占22.3%，明显高于NRFD组、健康组 （P<0.05）；健康组的体力活动高的发生率为44.0%，明显高于RFD组、NRFD组（P<0.05），见表2。

三、睡眠行为

三组在睡眠障碍发生率、睡眠量表评分、入睡时间、实际睡眠时间方面差异显著（均P<0.05），其中RFD组睡眠障碍发生率（62.4%）、PSQI总分、入睡时间，显著高于 NRFD 组、健康组（P<0.05）；RFD组实际睡眠时间明显低于健康组（P<0.05），但三组从入睡到起床时间无显著差异（P＞0.05），见表3。

四、就医行为

本研究发现RFD组患者行内镜检查次数，就诊次数、耗费均明显高于NRFD组，差异有统计学意义（P<0.05），见表 4。

讨 论

表1 RFD、NRFD与健康人工作行为比较 [n（%）]

表2 RFD、NRFD与健康人运动行为比较

表3 RFD、NRFD与健康人睡眠行为比较

行为心理因素及不良生活方式对消化系疾病的影响绝不亚于传统危险因素，行为医学与消化病学不断交叉融合，逐渐形成了消化系疾病的行为诊疗新模式。1988年Soifer率先应用行为疗法治疗胃肠道疾病以来，国内外开展了一系列关于行为因素或不良生活习惯与消化系疾病的研究报道。Hall等[9]指出，不良生活方式如饮酒、抽烟、缺乏体育运动、肥胖等与胃肠道疾病的发生发展密切相关，并认为合理饮食、规律运动、戒烟等生活方式的改变，对于胃肠道疾病来说是一种新的治疗策略。

表4 RFD、NRFD就医行为比较 （±s）

表4 RFD、NRFD就医行为比较 （±s）

就医行为 n 就诊次数 内镜检查次数 耗费（￥）RFD 327 13.41±7.66 2.32±1.20 3797.28±1406.41 NRFD 1014 4.09±2.20 1.37±0.63 1523.07±665.35健康人 100 - - -F值 - 4.45 8.37 23.1 P值 - 0.02 0.01 0.01

目前关于运动与FD相关性的报道比较少，国外仅有的少数研究发现FD患者存在运动频率降低的现象[9]，但上述研究未采用国际通用的量表对运动状况进行评估。本文研究发现，与健康人相比，RFD、NRFD患者均存在体力活动不足，尤其是RFD患者，这支持国外研究结果[10]。对于是否增加体力活动水平，可以改善FD症状，还需大样本临床实践进一步验证。另外国外有研究[11]对护士进行调查发现FD的发生率19.6%，FD发生的危险因素为睡眠质量差、严重的精神压力，而与倒班无明显相关性，另外FD患者的睡眠质量明显下降，而在睡眠时间方面无明显差异。护士作为临床一线工作者，常需实行昼夜轮班制，加之患者往往病情变化快，突发事件多，工作时间长，且需注意力高度集中，她们在工作中往往需承受较大的工作压力，引起失眠及RFD的发生。上述研究是对护士这个特殊群体进行调查，不能真实反映整个人群、胃肠消化专科就诊人群的实际情况。本研究对来医院就诊的人群进行随机调查发现，有工作 （65.8%）的FD患者中，白班占51.4%、夜班占9.2%、倒班占5.2%，进一步发现RFD患者与NRFD患者在白班、夜班、倒班等工作方式上的差异不显著，分析原因如下：①可能与本调查中患者的职业主要以白班为主的工人最多，需要倒班、夜班的职业还属于少数，而文献[10]的研究对象职业为护士；②本研究调查医院均为三甲大医院，就医费用高，需要倒班、夜班的患者常往往因其工作要求，自身经济条件限制，较少就诊于大医院消化专科，而更多选择诊所、小医院就医；③也可能与本次调查的样本量少有关。

在就诊行为方面，本研究发现RFD患者反复行胃镜检查、频繁就医，医疗耗费均显著高于NRFD，这也是RFD异常就诊行为的重要表现。分析其原因，可能与RFD患者症状严重、病情反复及治疗效果欠佳有关。此类患者通常将胃肠道症状视作肿瘤等严重疾病的先兆，往往选择就诊于诊疗技术好、社会信任度高的三级医院，并且一般不能接受医生的解释，需要频繁就医及反复检查才能打消顾虑，甚至经过反复检查而无阳性发现仍无法打消顾虑，这是在消化科临床工作中的常见情况。

综上所述，FD病史较长，反复发作，多伴有运动、工作、睡眠等行为异常，由于目前治疗上尚无特效药物，对常规治疗的反应欠佳，患者反复就医，造成医疗资源的浪费和患者的身心痛苦。希望通过本次研究，以加强医务人员对RFD行为因素的认知，为RFD的治疗提供临床资料和依据。

1 Hamilton J,Guthrie E,Creed F,et al.A randomized controlled trial of psychotherapy in patients with chronic functional dyspepsia.Gastroenterology.2000,119(3):661-669.

2 Jiang SM,Lei XG,Jia L,et al.Unhealthy dietary behavior in refractory functional dyspepsia:A multicenter prospective investigation in China.J Dig Dis.2014,15(12):654-659.

3 雷晓改,贾林,许鸣,等.难治性功能性消化不良患者的饮食行为研究.中华行为医学与脑科学杂志,2013,22(3):208-211.

4 Tack J,Talley NJ,Camilleri M,et al.Functional gastroduodenal disorders.Gastroenterology.2006;130(5):1466-1479.

5 Kim HI,Jung SA,Choi JY,et al.Impact of Shiftwork on Irritable Bowel Syndrome and Functional Dyspepsia. J Korean Med Sci.2013,28(3):431-437.

6 IPAQ Research Committee.Guildlines for data processing and analysis of the International Physical Activity Questionnaire(IPAQ)2005.Available from:http://www.ipaq.ki.se.

7 Sohn SI,Kim do H,Lee MY et al.The reliability and validity of the Korean version of the Pittsburgh Sleep Quality Index.Sleep Breath.2012,16(3):803-812.

8 Pajala M,Heikkinen M,Hintikka J.Association between mental distress,gastrointestinal symptoms,and health-care utilization in functional dyspepsia:a prospective 7-year follow-up study.Scand J Gastroenterol.2012,47(4):407-413.

9 Hall EH,Crowe SE.Environmental and lifestyle influences on disorders of the large and small intestine:implications for treatment.Dig Dis.2011;29(2):249-254.

10 Miwa H.Life style in persons with functional gastrointestinal disorders-large scale internet survey of lifestyle in Japan.Neurogastroenterol Motil.2012,24(5):464-471.

11 Koh SJ,Kim M,Oh da Y,et al.Psychosocial Stress in Nurses With Shift Work Schedule Is Associated With Functional Gastrointestinal Disorders.J Neurogastroenterol Motil.2014,20(4):516-522.