常规手术与全胸腔镜联合非气腹腹腔镜辅助食管癌根治术的对比研究

毛景涛

食管癌发病率在全球肿瘤中居第八位，死亡率居第六位。食管癌的发生与个人生活方式、习惯有关，长期食用含亚硝胺类化合物较高的食物，易引发食管癌[1]。由于微创技术的发展，电视胸腔镜技术逐渐在食管癌根治术中开展，我院对120例食管癌患者进行手术治疗，探讨全胸腔镜联合非气腹腹腔镜辅助食管癌根治术治疗食管癌的临床价值，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

2011年1月至2015年1月于我院治疗的食管癌120例纳入本研究，所有患者入院时均行胃镜检查、上消化道造影与活组织检查，确诊为食管癌。术前采用颈部超声检查与胸、腹部增强CT检查对食管癌进行分期。病例选取标准：KPS评分＞80分[2]，且预计生存年限＞1年；无精神疾病、未发生远处转移、无其他肿瘤、无心、肺、肾等重要脏器疾病者，对此次研究知情同意参加，依从性好者。根据手术方法的不同分为观察组和对照组，观察组男性42例，女性18例，年龄41～75岁，平均年龄（55.4±4.3）岁；病变部位：食管上段癌12例，食管中段癌36例，食管下段癌12例；病变分期：T3N0M0 11例，T2～3N1M0 49例；病理类型：鳞癌57例，腺癌3例。对照组男性38例，女性22例，年龄42～74岁，平均年龄（55.3±4.4）岁；病变部位：食管上段13例，食管中段38例，食管下段9例；病变分期：T3N0M0 9例，T2～3N1M0 51例；病理类型：鳞癌58例，腺癌2例。两组性别、年龄、病变部位、分期、类型比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

二、手术方法

1.对照组

按照常规全麻下三切口步骤进行手术。右胸后外侧切口、上腹正中切口、左颈胸锁乳突肌前缘切口依次行食管癌切除、三野淋巴清扫，然后经过食管床将管状胃提至颈部进行吻合。

2.观察组

行全麻双腔气管插管，在电视胸腔镜引导下将食管分离出来并切除，清扫淋巴结。改变患者体位为左侧卧位，于右胸行三个切口，使用血管直线切割缝合器切断奇静脉，游离胸顶至膈下段的食管，清扫区域淋巴结。游离胃：将患者体位换为平卧位，在上腹正中行5.0 cm长切口，将腹腔镜器械经过脐下切口置入腹部，对胃大小弯网膜进行游离，结扎胃左动脉，再清扫区域淋巴结；把胃提到切口外，用直线切割缝合器将残余胃沿着胃小弯做成管状，然后使用丝线将胃底、下段食管缝合。胃与食管吻合：在左胸锁乳突肌前缘处做一个切口，将上段食管游离，经右胸食管床将管状胃拉到颈段，对食管胃端侧进行手工吻合。

四、观察指标

手术时间、淋巴结清扫数目、术中出血量、ICU时间、住院时间；术后并发症发生情况，包括心律失常、肺部感染、吻合口瘘、切口液化、声音嘶哑、胃排空不良。

五、统计学处理

本次研究统计数据录入EXCEL（03版）校对，计量资料采用标准差、均数表示，行t检验。分类指标采用%表示，行χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

结 果

一、两组各项手术相关指标比较

观察组手术时间、ICU时间、住院时间均明显短于对照组，且淋巴结清扫数目多于对照组，术中出血量少于对照组，见表1。

二、两组术后并发症比较

表1 两组各项手术相关指标比较 （±s）

表1 两组各项手术相关指标比较 （±s）

注：*与对照组相比，P＜0.05。

组别 n观察组 60对照组 60 t值 -P值 -手术时间（min） ICU时间（d） 住院时间（d） 淋巴结清扫数（枚） 术中出血（mL）211.4±73.2* 3.3±0.4* 9.7±3.0* 44.6±21.8* 214.6±50.4*279.4±83.1 3.6±0.8 12.8±3.9 32.6±20.0 581.3±51.9 4.75 2.59 4.88 3.14 39.26 0.0000 0.0106 0.0000 0.0021 0.0000

观察组不良反应发生率为8.33%，明显低于对照组的23.33%（P<0.05），见表 2。

表2 两组术后并发症比较 （n）

讨 论

食管癌临床较为常见。手术是治疗食管癌的主要手段，较为常用的手术措施有全胸腔镜辅助下小切口食管癌切除术与常规切口手术，其中全胸腔镜辅助下食管癌根治术与其他手术方法相比，具有创伤小，术后易恢复等优点，受到国内外研究者的重视并使患者受益[3]。有学者[4]提出，胸腔镜手术时间、淋巴结清扫均好于常规手术，且术中出血量也相对较少。在本研究中，观察组不但手术时间、住院时间短于对照组，而且淋巴结清扫数目也较多，术中出血量也少，这与大多数研究[5-6]报道一致。

由于增强CT扫描可对食管癌进行准确分期，并能够观测、了解淋巴结状况，这有利于降低中转开腹、开胸的机率，因此，术前患者行胸、腹部增强CT扫描对食管癌的诊断具有重要价值[7]。同时借助超声刀，有助于提高全胸腔镜联合非气腹腹腔镜辅助下食管癌根治术的操作性，提高手术效率，缩短手术时间[8]。在实施手术的过程中，先从游离、分离食管下段开始，再逐步向上分离食管上段，这可维持食管周围的张力，使食管解剖间隙暴露出来，降低误伤气管的风险[9]。另外，超声刀止血效果较理想，但在清扫淋巴结时，由于超声刀可对神经造成热损伤，因此需与电钩一同使用。在进行胸部手术过程中，需在胸腔镜下进行所有操作，取小切口，有利于维持肋骨处于生理状态，而手术器械的进出更方便、更省时，同时，牵拉食管，使手术进展更顺利。另外两个切口也不会对患者皮肤外观造成较大的影响[10]。采用吸引器与分离钳对T3期肿瘤进行分离时，可先分离肿瘤之外的组织，然后再切除食管旁淋巴结。本研究中，虽然大多处于T3期的肿瘤还尚未侵袭到邻近器官，但已侵袭到外膜。尽管肿瘤组织较大，但食管后间隙在牵拉作用下也增大，因此可在胸腔镜下分离食管肿瘤，手术效果与直视手术相同[11]。目前，食管癌手术，大多是在气腹下采用多个Trocar口分离胃的方法，但该方法需将胃小弯切除，并且在形成管状胃时，需先将胃与贲门通过上腹部切口牵拉出来，这些操作无疑增加了手术时间，而且，在分离贲门时，气体易进入胸腔[12]。由此可见，采用全胸腔镜联合非气腹腹腔镜辅助食管癌根治术可有效缩短手术时间，降低术后并发症的发生率，对肥胖患者也适用。

综上所述，与常规三切口手术相比，采用全胸腔镜联合非气腹腹腔镜辅助食管癌根治术可缩短手术时间，对淋巴结的清除效果较好，能有效降低术后并发症的发生率，安全性较高，值得临床应用。

1 郭明,胡蒙,孙晓雁,等.全胸腔镜联合非气腹腹腔镜辅助食管癌根治术与常规手术的对比研究.中国微创外科杂志,2012,12(1):53-56.

2 段东奎.全胸腔镜联合非气腹腹腔镜辅助食管癌根治术与常规手术的疗效比较.实用医学杂志,2015,31(4):580-583.

3 章靓,陈新华,张仁泉,等.联合腔镜食管癌根治手术与常规手术相关炎性指标及痰量的比较.中国医药,2013,8(11):1588-1590.

4 Guo M,Xie BY,SunXY,et al.Clinically Comparative Research Between Total-thoracoscope Combined with laparoscopic and Laparoscopic Radical Surgery for Esophageal Cancer and Conventional Surgery.Journal of Chinese-German Journal of Clinical Oncology(English version),2013,12(2):68-71.

5 郭海周,王建军,周福有,等.管状胃对食管癌切除术后并发症的改善作用.中华胃肠外科杂志,2011,14(1):65-66.

6 Jia N,Wen X,Zhang N,et al.Younger age of onset and multiple primary lesions associated with esophageal squamous cell carcinoma cases with a positive family history of the cancer suggests genetic predisposition.Chin Med J(Engl),2014,127(15):2779-2783.

7 楼杨勇,吴跃明,冯江,等.胸腔镜下食管癌手术对术后早期肺功能影响的临床研究.中国内镜杂志,2010,16(12):1250-1252.

8 陈保富,朱成楚,王春国,等.胸腔镜腹腔镜联合手术与开放手术治疗食管癌的同期临床对照研究.中华外科杂志,2010,48(16):1206-1209.

9 杜志泉,潘广,许成平.金属内支架在食管癌姑息性治疗中的应用.现代消化及介入诊疗,2013,18(2):111-113.

10 张裔良,马龙飞,马晓,等.常规吻合器行全腔镜Ivor-Lewis食管癌根治术的安全性和近期疗效.中华胸心血管外科杂志,2013,29(11):641-643,648.

11 贺学强,张清勇,唐婷,等.食管癌内镜下支架植入联合化疗药物注射临床观察.现代消化及介入诊疗,2012,17(5):295-296.

12 Shirai K,Tamaki Y,Kitamoto Y,et al.Prognosis was not deteriorated by multiple primary cancers in esophageal cancer patients treated by radiotherapy.J Radiat Res,2013,54(4):706-711.