支撑喉镜下二氧化碳激光治疗成人喉乳头状瘤的近远期疗效分析

陈 伟，张 勇，吴昆旻，王天友，江满杰，许风雷，王秋萍，郑宏良

0 引 言

喉乳头状瘤是喉部较为常见的良性肿瘤，部分患者可发生恶变［1］。喉乳头状瘤可发生于各年龄段，但以儿童最为高发。虽然其发病机制尚不十分明确，但目前认为与人乳头状瘤病毒(human papillomavirus，HPV)感染有关［2］。该病一经确诊，手术切除是最主要的治疗方法［3］。喉乳头状瘤术后容易复发，很多患者需要接受数次手术治疗［4］。目前临床常用的手术方法为支撑喉镜下瘤体钳除术，前期临床观察发现该种术式具有损伤大、术后复发较频繁等弊端。本研究尝试采用二氧化碳激光技术治疗喉乳头状瘤，并与传统手术方式进行比较，为此类患者的诊疗提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 分析2012 年1 月至2014 年6 月在我院接受治疗的74 例喉乳头状瘤患者的临床资料，其中符合研究条件的患者61 例，患者均为成年患者，年龄分布从24 ～45 岁，平均年龄(32.45±4.22)岁。所有患者均保留有至少1 年的术后随访记录，患者临床资料完整。喉乳头状瘤诊断标准:喉乳头状瘤的诊断依据典型的临床表现、喉镜及病理检查，具体为:①临床表现:干咳、喉鸣、声嘶或伴有呼吸困难;②喉镜检查:声带、假声带前联合等处单发或多发，苍白或灰红色、表面粗糙不平呈乳头状肿物;③病理:病理活检明确为喉乳头状瘤但排除局部恶变。患者的纳入标准:所有患者均经临床、影像学及病理检查明确诊断为喉乳头状瘤。排除标准:①合并喉部其它疾病;②合并恶性肿瘤等终末期疾病;③合并严重肝肾功能障碍;④年龄≤12 岁儿童患者。

1.2 分组及治疗方法 依据患者治疗方法的不同分为2 组，观察组26 例，对照组35 例。2 组患者均接受同一组医师所施行的治疗，麻醉方法均为全身麻醉，操作均在支撑喉镜下完成。观察组采用支撑喉镜下二氧化碳激光治疗，具体为:3 ～4 W 功率激光切割肿瘤，瘤体去除后灼烧手术创面(扩大到肿瘤边缘2 mm 的正常粘膜处)，注意保护气管等处的正常粘膜，灼烧深度不超过粘膜下层。对照组采用支撑喉镜下瘤体钳除术，具体为:调整手术显微镜，充分暴露手术野，探查喉室、声门下肿瘤，并钳除肿瘤，确保肿瘤完整、完全钳除。

1.3 观察指标 比较2 组患者一般临床资料;短期临床效果，包括:手术时间、住院时间、手术并发症、短期疗效;术前及术后3 d 免疫炎症指标的变化，包括(酶联免疫吸附法，R＆D 公司):肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor alpha，TNFα)、白细胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、IL-1β 及C-反应蛋白(C-reactionprotein，CRP)。短期疗效标准:依据术后1 个月复查喉镜及临床症状评估，治愈:声带表面光滑，声嘶症状消失;有效:声带表面局部增生，充血明显，声嘶仅有轻微症状;无效:声带表面明显隆起，症状无明显改善或加重。长期疗效:比较2 组患者术后1年的复发率。术后复发定义为:手术治疗有效的患者，术后1 年再次出现喉乳头状瘤的典型临床表现并被喉镜所证实。

1.4 统计学分析 采用SPSS 19.0 统计软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差)表示，2组间均数的比较采用t 检验;率的比较使用χ2检验;术后累积复发率生存曲线应用Kaplan-Meier 法，复发率的比较采用Log-rank 检验。以P≤0.05 为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料 2 组患者在性别、年龄、病程及肿瘤位置上比较差异均无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。见表1。

表1 喉乳头状瘤患者一般资料的比较Table 1 The comparison of general information in patients with laryneal papilloma

2.2 短期临床效果的比较 2 组患者在术后并发症发生情况及短期疗效上比较差异均无统计学意义(P ＞0.05)。观察组患者手术时间显著低于对照组(P=0.001);观察组住院时间显著低于对照组(P=0.031)。见表2。

表2 喉乳头状瘤患者短期临床效果的比较Table 2 he comparison of short-term clinical results in patients with laryneal papilloma

2.3 手术前后免疫炎症指标的比较 术前观察组喉乳头状瘤患者CRP、IL-6、TNF-α 及IL-1β 水平与对照组比较，差异均无统计学意义(P ＞0.05)。术后3 d 观察组CRP、IL-6、TNF-α 及IL-1β 水平均显著低于对照组，差异均有统计学意义(P ＜0.05)。见表3。

表3 喉乳头状瘤患者手术前后免疫炎症指标的比较Table 3 The comparison of preoperative immune inflammation in patients with laryneal papilloma

表3 喉乳头状瘤患者手术前后免疫炎症指标的比较Table 3 The comparison of preoperative immune inflammation in patients with laryneal papilloma

指标 对照组(n=35)观察组(n=26) t 值 P值CRP(mg/L)术前 2.40±1.41 2.15±1.07 1.059 ＞0.05术后 12.20±3.41 6.15±1.67 8.323 ＜0.001 IL-6(ng/L)术前 1.63±1.11 1.51±1.02 0.432 ＞0.05术后 15.63±4.11 6.51±1.12 10.990 ＜0.001 TNF-α(ng/L)术前 7.36±2.37 8.26±2.16 1.522 ＞0.05术后 36.16±7.37 23.56±4.16 7.830 ＜0.001 IL-1β(ng/L)术前 1.63±1.12 1.25±0.91 1.416 ＞0.05术后12.63±4.12 5.25±1.21 8.838 ＜0.001

2.4 术后1 年的复发率比较 经手术治疗有效且完成1 年随访观察的患者共54 例，其中观察组25例，对照组29 例。2 组患者术后1 年累积复发率见图1。观察组患者术后1 年累积复发率(12.00%，3/25)显著低于对照组(37.93%，11/29)，差异有统计学意义(P=0.029)。

图1 喉乳头状瘤患者术后1 年累积复发率的比较Figure 1 The comparison of cumulative recurrence rate during the first year in patients with laryneal papilloma

3 讨 论

喉乳头状瘤是喉部常见的良性肿瘤，可见于各年龄段，但以儿童最为高发［5］。喉乳头状瘤生长迅速，有癌变可能。目前认为其与HPV 感染密切相关［6］。近年来，我国成人喉乳头状瘤的发病率有上升趋势。该病的治疗主要以手术为主，辅以抗病毒治疗，但效果不太满意且术后容易复发［7］，患者常需要多次手术治疗。

本研究结果显示，采用观察组的短期治愈率、术后并发症发生率与对照组相比并无显著差异。但观察组患者手术时间、住院时间均显著短于对照组。可能的原因为:二氧化碳激光切除相对于瘤体钳除术更加具有微创性。二氧化碳激光切除具有较高的操作精准度，可以根据病变的性质、范围灵活调整激光光斑的直径，实现气化、切割及凝固等操作目的［8］。激光可以直接将肿瘤气化，而极少影响到肿瘤周边组织，有利于术后伤口的愈合;激光可同时凝固或封闭肿瘤组织周边血管，因此可减少术中出血，并缩短手术时间。因而，我们认为手术时间及住院日的缩短得益于二氧化碳激光手术的微创性。同时，本研究发现观察组患者术后3 d，CRP、IL-6、TNF-α及IL-1β 水平均显著低于对照组。任何有创操作均可能导致局部，甚至是全身的炎症反应，术后炎症反应的程度与手术创伤的大小有关［9］。二氧化碳激光手术的创伤更小可能是导致2 组患者术后炎症反应强度差异的原因。对于喉乳头状瘤患者来说，术后过强的炎症反应可能会导致预后不良。因为该病的发生与发展和HPV 感染密切相关，手术伤口过度的炎症反应可能会为HPV 的局部扩散创造条件。本研究进一步分析2 组患者的远期疗效，从术后1 年的累积复发率分析中发现，观察组患者的复发率更低。其可能原因为:激光切除为一种非接触性切除方式，减少了因接触传播HPV 的概率;激光可将切缘周边黏膜组织碳化，降低了HPV 种植的机会;激光的热效应还可杀灭黏膜深层的肿瘤组织，减少肿瘤可能的残余［10－11］。

综上所述，在成人喉乳头状瘤的手术治疗中，与传统的肿瘤钳除术相比，二氧化碳激光手术的创伤更小，术后恢复更快，复发率更低，值得临床推广。

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