我国患者安全文化测评的循证分析

夏成凤，周 山

0 引 言

1999 年美国医学研究院在报告《孰能无过-构建更为安全的卫生保健体系》中描述了美国的医疗安全现状，并提出医疗机构应该培育组织的安全文化，并将此列为优先完成的任务［1］。随后，越来越多的组织和研究者关注患者安全文化的研究。患者安全文化是指医疗组织及机构为实现患者安全而形成的员工共同的态度、信念、价值观及行为方式，包括对待工作的态度改变、医疗工作者之间的密切合作、将研究结果转化为医疗实践等［2］。研究表明，医疗向更加安全体系转变的最大挑战是改变医院患者安全文化。医护人员良好的患者安全文化意识与提高医疗质量、改善患者安全存在密切的联系［3－6］。积极的安全文化能够促进患者安全，也可以使患者对医院的满意度增加，改善患者的就医感受［7－11］。

与美英、澳大利亚等国相比，我国的患者安全文化研究起步较晚，但随着对患者安全重要性认识的深入，相关研究逐年增多。为充分了解我国患者安全文化现状，本研究对国内文献进行系统分析，为我国的患者安全文化研究与实践提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源与检索策略 以中文关键词“安全氛围”、“安全文化”、“安全态度”及“评价”、“测评”、“评估”、“现状分析”、“分析”计算机检索万方、维普、CBM 以及中国知网等数据库，检索时间从1999 年1 月1 日至2014 年12 月31 日。通过查重、阅读文题和摘要，最终阅读全文等步骤，剔除无关文献获得最终纳入文献。

1.2 文献筛选及分析指标 文献纳入标准:研究环境设定为医院;针对医务人员进行的患者安全文化测评。剔除标准:综述、理论性研究文章;研究内容与患者安全文化概念不一致;关于评价、测评量表研制。由2 名研究人员独立进行文献的阅读与评价，而后交叉核对。如遇到分歧，则进行讨论解决，必要时由课题负责人决定。

2 结 果

2.1 纳入文献概况 文献筛选流程及结果见图1。初检出相关文献326 篇，通过查重、阅读文题、文摘与文章，按照纳入和剔除标准排除无关文献276 篇，最终纳入文献50 篇，其中期刊论文47 篇，学位论文3 篇。

图1 文献删选流程及结果Figure 1 Literature sifting process and results

2.2 统计分析结果

2.2.1 文献基本情况 2004 年韩光曙［12］探讨了医疗安全与安全文化的关系，提出了安全文化的6 个基本要素。但最早涉及到安全文化测评的文献来自于2007 年陈方蕾和周立［13］报道的医院安全文化测评的国外进展情况。2008 年刘义兰和张亮［14］自制问卷进行患者安全文化调查。自此，关于进行患者安全文化测评的文献逐渐增多。关于患者安全文化测评研究的递增趋势说明国内相关学者逐渐认识到患者安全文化测评对于构建患者安全文化、提高医疗质量的重要作用。

50 篇文献中，无系统评价文献以及卫生主管部门报告和标准指南，均为观察性研究报告。其中14篇在应用患者安全文化调查问卷时未进行调查量表信效度的检验，研究缺乏科学性和严谨性，其余36项研究调查量表总体信度0.60 ～0.98，各条目与维度效度0.23 ～0.89，提示患者安全文化调查问卷设计均有较好的信效度。

2.2.2 测评工具选择 国外目前应用较广、发展较为成熟的患者安全文化测评量表主要有4 种:美国医疗保健研究与质量机构开发的医院患者安全文化调查表(Hospital Survey on Patient Safety Culture，HSOPS)、美国得克萨斯大学开发的安全态度问卷(Safety Attitude Questionnaire，SAQ)、加州患者安全调查中心开发的医疗机构患者安全氛围调查表(Patient Safety Climate in Healthcare Organization，PSCHO)以及英国曼彻斯特大学开发的曼彻斯特患者安全框架(Manchester Patient Safety Framework，MaPSaF)。本研究纳入的50 篇文献中，选用的测评工具主要分为自制问卷13 篇(26%)、改良问卷16 篇(32%)、国外问卷的汉化版21 篇(42%)3 种情况。自制问卷主要是研究者在广泛阅读文献基础上自行设计、并通过专家咨询进行修改［14－15］;改良问卷主要指在国外已公开使用的问卷基础上，经翻译和专家咨询修订后形成的问卷，如陈方蕾和周立［16］编制的“患者安全文化测评问卷”、郭霞和周卫［17］编制的“中文修订版病人安全态度调查问卷”;国外问卷的汉化版指直接翻译国外量表，如李漓和刘雪琴［18］、周娟等［19］所翻译的“医院患者安全文化调查表”。

在改良版问卷中常用陈方蕾版与郭霞版，占到了该类问卷的75%。改良版多以SAQ 为基础(14/16)，而在汉化版问卷中，19 篇采用了美国卫生保健研究与质量研究所设计的HSOPS。国内尚无课题组利用MaPSaF 进行安全文化测评。

汉化版HSOPS 问卷共12 个维度，分别为单位主管领导者重视、组织学习、团队合作、沟通、信息反馈、事后惩罚、人员配置、管理者支持、跨团队合作、传达和交班、患者安全感知、不良事件报告频率。汉化SAQ 问卷维度分别是团队氛围、工作满意度、管理感知、安全氛围、压力感知。12 篇改良SAQ 问卷中有3 篇在国外问卷维度基础上加入工作条件维度，其余9 篇均只对条目和表达方式进行相应的改动，2 篇改良PSCHO 问卷也只在条目和表达方式上进行删改。13 篇自制问卷中维度从4 ～9 个不等，其中问卷设计中加入不良事件上报维度的有9 篇(69%)、沟通和协作维度9 篇(69%)、领导者重视7篇(54%)、交接班3 篇(23%)，另外少数调查量表将学习型组织、医院规章制度以及患者参与作为单独的维度加入患者安全文化调查量表的维度中。

2.2.3 研究人员特征 50 篇文献中研究者从事护理相关工作人员42 篇，而医疗管理者或医师仅为8篇(16%);33 篇(66%)以护理人员作为研究对象，17 篇(32%)以全体医务人员作为研究对象，未见单独以医师为对象的研究;从地域分布看，研究者分布在16 个省市，绝大多数位于东部沿海地带，其中北京、上海、广州3 个地区占据了27 篇文献(54%)。有39 项研究(78%)在综合性医院水平进行(参与调查的医院数量从1 ～9 家不等)，6 项研究(12%)在中医院或专科医院水平进行，1 项研究(2%)在社区医院进行，4 项研究(8%)在科室水平开展，涉及科室有急诊科2 项(4%)、普外科1 项(2%)、手术室1 项(2%)。

2.2.4 研究方法 50 篇文献中有48 篇(96%)进行了患者安全文化的现状调查及描述性研究;仅有2 篇(4%)文献进行了患者安全文化培育前后的对比研究，认为培训及不良事件的上报可以促进患者安全文化的培育。有4 篇(8%)文献与美国同类型医院数据进行了对比。另外，49 篇文献(98%)采用问卷调查方式;采用问卷调查结合质性访谈的仅1篇(2%)。

2.2.5 测评结果分析 虽然国内对于患者安全文化调研的地点、对象以及方式不同，但通过结果的汇总仍可描述出目前我国患者安全文化现状。具体优势及有待改进领域文献分布见表1。

表1 国内患者安全优势领域及待改进领域相关文献统计Table 1 Advantage and disadvantage of patient safety in china

根据患者安全文化测评存在的问题，提出改善患者安全文化措施包括建立健全非惩罚性的不良事件上报制度(21 篇)，完善制度、加强患者安全文化知识培训(16 篇)和优化人力资源配置(14 篇)等。

3 讨 论

培育积极的安全文化已成为患者安全持续改进的必备措施。但患者安全文化的评估、反馈及有目标的改进是提高患者安全文化的有效方法［20］。患者安全文化评估的作用在于对医院患者安全进行诊断，确定改进和提高患者安全的关键点，通过基线与干预后的对比，评价安全干预措施的实施效果，提供有针对性的改进意见或建议［21］。

3.1 我国患者安全文化测评工具尚处于探索阶段国外目前成熟的患者安全文化测评工具众多，研究者可根据研究的不同要求选择合适的量表，如SAQ以及适合整体医院、ICU、手术室、急诊、门诊、普通病房等的多个测评版本［22－23］。美国医疗保健研究与质量机构不仅在其官网上提供测评问卷(HSOPS)和指导手册，并于2007 年建立了一个定期更新的患者安全文化数据库，便于不同医疗机构间进行测评结果的对比分析和学习。2014 年AHRQ报告中指出，其数据来源于美国653 家医院和405 281 名医务人员的应答，并利用359 家多次提交数据的医院进行了安全文化发展趋势分析。而目前国内在安全文化测评研究中使用频率较高的有李漓汉化版、陈方蕾改良版及姜贺编制患者安全文化测评问卷。这些问卷的适宜人群均为护理人员，范围较局限。另外，由于量表使用的不统一、方法的不一致，各医院数据之间缺乏一定的可比性。因此，研制适合我国国情以及不同环境的量表是在国内大规模开展患者安全文化测评的基础与必备条件。

3.2 我国患者安全文化研究的广度需进一步拓展目前，我国的患者安全文化研究呈现出研究地域和人员类别的不均衡。从文献分析中可以看出，目前患者安全文化研究主要集中在北上广和东部沿海城市等地，超过50%的省市均未开展此类研究。另外，我国进行患者安全文化测评的主要研究人员及主要研究对象均为护理人员，与护理人员接触患者频繁有关。但患者安全是整个医疗系统的责任，作为患者安全的管理者及科室医疗行为的核心组织者，医师应高度重视并积极参与到患者安全文化的研究工作，从多个视角多个层次来发现、分析患者安全文化存在问题及改进区域。更多的管理者和医师参与到此项研究中必然带动患者安全文化的持续改进和提升。

3.3 我国患者安全文化研究的内容需进一步深化积极的安全文化可以促进患者安全得到公认。因此，如何促进患者安全文化的提升是国外研究热点之一，如通过行政领导的科室巡视、加强团队合作、安全文化相关培训以及多种方式联合使用等评估干预措施对安全文化的改进作用［24－28］。此外，与其他机构进行横向比较，从而更加有针对地改善安全文化也是研究热点之一。本研究分析的50 篇文献中，48 篇文献(96%)均进行横断面和现状调查，明确优势区域和待改进区域;而干预研究和对比研究很少，仅有2 篇。建议在今后的研究中，建立我国自己的患者安全文化研究数据库，进行大数据分析，加强干预研究，从而更加准确把握患者安全文化现状与发展趋势。

本研究对研究的总体质量未做评价，且仅纳入了进行整体患者安全文化测评的文献，而对于单独研究患者安全文化各具体维度的文献未纳入统计，可能对结果产生一定的影响。这均成为今后相关研究的重要方向。

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