新型经皮气管扩张器行经皮气管切开术28例报告

王伟金，冯清亮，江勇豪

(东莞市黄江医院神经外科，广东 东莞523750)

新型经皮气管扩张器行经皮气管切开术28例报告

王伟金，冯清亮，江勇豪

(东莞市黄江医院神经外科，广东 东莞523750)

目的 使用拥有专利技术的新型经皮气管扩张器实施经皮气管切开,论证其可行性及安全性。方法 根据Ciaglia经皮扩张气管切开技术的原理，对Ciaglia经皮扩张器械进行改良,8例患者使用拥有专利技术的新型经皮气管扩张器在纤支镜观察下行经皮气管切开,观察扩张、造口、置管全过程，证实手术成功后，20例患者按上述方法在无纤支镜协助下完成操作。结果 28例均成功置入一次性气管套管,平均手术时间2 min 15 s,其中扩张、置管时间平均38 s，出血约2 mL，未出现气胸、大出血、气管食道瘘、喉返神经损伤等严重并发症。结论 新型经皮扩张器能顺利实施经皮气管切开，手术快速安全。

新型经皮气管扩张器； 经皮气管切开术； 气管切开

Ciaglia经皮扩张气管切开技术早期是使用7根多级扩张管[1]，由小到大进行扩张，将气管造口，经造口置入气管套管，缺点是需多次扩张造口，每完成1次扩管后，气管创口血液顺造口流入气管，有导致窒息风险。1999年Ciaglia将扩张器改进成像蓝色犀牛角一样的一个弯曲呈锥形亲水的扩张器[2]，因扩张器呈弧形，实际操作中需前后抽动进入，不便顺时针旋转推进，导致扩张困难,有发生气胸的报道[3]，故改良现有经皮气管器械有一定的临床意义[4-7]。针对Ciaglia现有技术的不足，笔者自主开发一项拥有专利技术(专利号201320092347.4)[8]的经皮气管扩张器，既能实施一次性扩张，操作时又便于用力，可在气管上快速造口，实施人工通气。本文采用此专利技术行经皮气管切开术28例，现报告如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料

选择东莞市黄江医院ICU病房2012年1月至2014年3月昏迷患者28例，其中男16例，女12例；年龄15～72岁，平均46岁；重型颅脑损伤17例，脑出血11例；颈部肥短6例，颈部瘦长7例，颈部形态正常15例；凝血功能及血小板计数均在正常范围内；GCS评分3～8分，昏迷持续时间1～3 d，术前均已行气管插管；所有病例均能触及气管，气管标志比较明显，未触及颈前包块及结节。患者家属均签署知情同意书。

1.2 手术器械

新型经皮气管切开手术器械组件见图1，包括1)套管针及注射器；2)J型头导丝，该导丝与针套的内腔相匹配；3)扩张器，由渐缩的圆锥形端部和管状体部组成，内腔中空并与J型头导丝相匹配，扩张器材质为医用高分子材料；4)一次性气管套管；5)内栓置于气管套管内腔中，内栓内腔中空，导丝从内栓前端进入内栓内腔，并引导气管导管进入气管内部。纤支镜选用气管插管内镜(OLYMPUS LF-TP型，先端部外径5.1 mm，软性部外径5.2 mm)。

图1 手术器械组件

1.3 麻醉方法

所有患者术前均已实施气管插管，根据患者昏迷程度，确定是否给予充分镇静、镇痛处理，其中格拉斯哥昏迷评分(GCS)3分 6例，无需镇静、镇痛处理；GCS评分4～5分9例，静脉注射安定10 mg后操作；GCS评分6～8分13例，静脉注射丙泊芬5 mL后操作。GCS评分4～8分者均行2%利多卡因气管颈前局部浸润麻醉，气管内注入1 mL利多卡因。

1.4 手术方法

患者取仰卧位，垫高肩背，颈稍后仰，颈部居中，常规消毒、铺无菌单。扩张器沿导丝进入气管示意图如图2。8例患者在纤支镜下观察穿刺、扩张、造口全过程如封四图3。将气管插管拔出至距门齿18 cm处，于气管2、3环间水平横切颈前皮肤约1.8 cm，左手食指及中指固定气管，保持气管居中位，套管针于气管前壁2、3环间垂直穿刺，感觉有落空感停，拔出套管针芯，留置套管针外套，接带水的注射器，回抽至气泡，证实套管针位于气管内，调整套管针外套方向，使之后倾约30°，J型导丝进入套管针约10 cm，拔出套管针，新型经皮扩张器沿导丝进行皮下扩张，顺时针旋转扩张，直至穿过气管环进入气管内，调整扩张管方向，呈纵轴约15°方向继续顺时针旋转扩张，直至扩张器管体部分进入气管内止(约5 cm 长)，拔出扩张管，完成气管环间造口，带中空内栓连接一次性气管套管沿导丝插入气管内，拔出内栓，置入一次性气管套管，用棉签检查气流，证实一次性气管套管位于气管内，固定气管套管系带。肺部听诊双肺呼吸音清，无皮下气肿及气胸表现，床边拍胸片证实无纵隔气肿及气胸表现，证实手术成功。另20例昏迷患者无需纤支镜帮助，按照上述方法操作。

图2 扩张器沿导丝进入气管示意图

1.5 观察指标

1)手术时间：从切开皮肤开始计算，至插入一次性气管套管，成功实施通气为止。2)出血量：从切皮后至操作完毕24 h为止计量，用纱布吸血后称重，换算成体积计算出血量。3)术后有无大出血、颈部血肿、纵隔气肿、气胸、喉返神经损伤、气管食道瘘等严重并发症。4)大出血界定为术中及术后24 h内活动性出血超过100 mL，经处理后仍有活动出血；术后出现呼吸困难，听诊一侧呼吸音减弱及摄X线片证实并发气胸；气管套外面气囊注入气体后无充盈视为气管套管气囊破损；术后3～6个月行气管镜检查了解气管有无狭窄、软化等远期并发症。5)持续心电监护，监护血压、脉搏、血氧饱和度变化。

1.6 手术情况的评判

按照Frova 和 Quintel的方法由术者评价操作难度。Ⅰ度：没有任何困难；Ⅱ度：有一些困难，但可以克服；Ⅲ度：不可克服的困难，换用其他气切方法。符合以下条件视为手术成功：1)成功置入气管套管，自主呼吸平稳。2)术后无大出血、颈部血肿、气胸、气管食道瘘、喉返神经损伤等严重并发症。满足以下任何一条视为手术失败：1)未能成功置入气管套管。2)虽已置入气管套管，但术后并发大出血、颈部大血肿、气胸、气管食道瘘、喉返神经损伤等严重并发症。3)窒息死亡。

2 结果

2.1 手术时间、出血量及操作难易程度

手术时间平均2 min 15 s，其中扩张、置管时间平均38 s；平均出血量约为2 mL；操作有一些困难3例(Ⅱ度)，其余均无任何困难(Ⅰ度)，手术成功率达100%。

2.2 术中生命体征变化及血氧饱和度变化

术中术后监测血压、心率均未出现大幅度变化，血氧饱和度在94%～100%。

2.3 近期并发症发生情况

术中术后均未出现大出血、颈部血肿、气胸、气管食道瘘、窒息等严重并发症；1例颈部皮肤横切口略小于1.5 cm，导致置管困难，将颈部切口延长约0.5 cm后操作成功；1例出现切口纱布渗血，用输液贴拉紧气切口皮肤即停。2例术后出现刺激性咳嗽，患者颈项粗短，考虑气管套口刺激隆突所致，经纱布垫高咳嗽缓解。

2.4 远期并发症发生情况及预后

因脑部因素死亡9例，6例持续昏迷3个月以上，长期留置气管套管，13例苏醒后拔管，其中6例(2012年1月至2013年8月间手术病例)术后3～6个月行纤支镜检查未发现气管狭窄及气管软化等并发症。

3 讨论

本研究使用的新型经皮气管扩张器已获得专利技术，扩张器具有渐缩的圆锥形端部和管状体部，内腔中空并与所述导丝相匹配，导丝从扩张器的圆锥形端部进入气管内部，中空直径约1 mm，圆锥形端部约5 cm，操作时顺时针旋转推进扩张器；笔直的扩张管便于用力，可快速一次性地在气管上造口，避免了多次扩张后使血液经造口流入气管内，致呼吸困难甚至窒息的可能，手术快速安全。

熟悉颈部解剖，使用正确的操作方法是手术成功的关键，与传统气管切开术体位相同，本研究选择气管2、3环间为穿刺点，操作时左手食指及中指固定气管，保持气管居中位，垂直穿刺，新型经皮扩张器沿导丝进行扩张，有落空感后改变穿刺角度，呈纵轴约15°方向进行扩张，进入深度刚过扩张器圆锥部即可，有突破气管感后停，避免过深损伤气管隆突，判断是否进入气管的标志：1)套管针刺破气管后有落空感,回抽有气泡；2)导丝进入顺畅；3)扩张管进入气管内有突破感，拔出后有气流；4)插入一次性气管套管后可用棉签检查出气流。

笔者发明的新型经皮气管扩张器是利用穿刺扩张技术原理，一次性扩张即可实施经皮气管切开。本组28例患者从切开皮肤、穿刺导引、经皮扩张至置入气管套管，成功实施通气平均时间为2 min 15 s，其中扩张、置管时间平均38 s，出血约2 mL，未见气胸、大出血、气管食道瘘、喉返神经损伤等严重并发症。在紧急情况无需行气管插管，可快速经皮穿刺扩张置管，1 min左右即可开放气道，实施人工气道通气。术前备用传统气管切开手术包，以备发生意外情况时改行开放手术。

本研究使用的新型经皮气管扩张器，在动物试验成功的基础上进行临床试验[9-10]，克服了现有经皮气管切开器的缺点，但由于研究时间短，随访病例少，气管狭窄及气管软化等并发症仍需进一步研究。

[1] Ciaglia P,Firsching R,Syniec C.Elective percutaaeous dilatational tracheostomy:a new simple bedside procedure-preliminary report[J].Chest,1985,87(6):715-719.

[2] Bewsher M S,Adams A M,Clarke C W,et al.Evaluation of a new percutaneous dilatational tracheostomy set apparatus[J].Anaesthesia,2001,56(9):859-864.

[3] 李士荣，崔立慧，毕正强，等.两种经皮气管切开术的临床应用对比研究[J].临床肺科杂志，2013，18(5)：821-823.

[4] 崔晓波，王亚平，白云飞.紧急气管切开患者的临床特点分析[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2014,28(4):235-237.

[5] Shan Liang,Zhang Rui,Li Liandi.Effect of timing of tracheotomy on clinical outcomes:an update meta-analysis including 11 trials[J].Chinese Medical Sciences Journal,2013,28(3):159-166.

[6] Karpishchenko S A,Dolgov O I,Utimisheva E S,et al.Our experience with tracheotomy in the hematological patients in need of prolonged artificial lung ventilation[J].Vestn Otorinolaringol,2013(4):52-55.

[7] Byrd J K,Ranasinghe V J,Day K E,et al.Predictors of clinical outcome after tracheotomy in critically ill obese patients[J].Laryngoscope,2014,124(5):1118-1122.

[8] 冯清亮.一种经皮气管扩张器:中国，201320092347.4[P].2013-02-28.

[9] 冯清亮，姜万富，黄润全，等.一种改良经皮气管扩张器的动物实验研究[J].中华生物医学工程杂志，2014，20(1)：39-41.

[10] 冯清亮，姜万富，黄润全，等.新型经皮气管扩张器实施经皮气管切开的可行性及安全性分析[J].实用医学杂志，2014，30(15)：2423-2425.

(责任编辑：罗芳)

Percutaneous Tracheostomy with New Percutaneous Tracheal Dilator:a Report of 28 Cases

WANG Wei-jin，FENG Qing-liang，JIANG Yong-hao

(DepartmentofNeurosurgery,DongguanHuangjiangHospital,Dongguan523750,China)

Objective To investigate the safety and feasibility of a new patented percutaneous tracheal dilator in percutaneous tracheostomy.Methods Ciaglia percutaneous dilation equipment was improved according to the principle of Ciaglia percutaneous dilational tracheostomy.The new patented percutaneous tracheal dilator was used for percutaneous tracheostomy under bronchofiberscopic guidance and the whole process (including dilation,ostomy and catheterization) was observed in 8 patients.After initial success,20 patients underwent the same percutaneous tracheostomy without bronchofiberscopic guidance.Results Disposable endotracheal tubes were successfully placed in all the 28 patients.The mean operation time was 2 minutes and 15 seconds.The average time for dilation and catheterization was 38 seconds,respectively.The amount of bleeding was 2 mL.No pneumothorax,massive haemorrhage,tracheoesophageal fistula,recurrent laryngeal nerve injury and other serious complications occurred in all patients.Conclusion The new percutaneous dilator contributes to the fast and safe implementation of percutaneous tracheostomy.

new percutaneous tracheal dilator; percutaneous tracheostomy; tracheotomy

2014-12-13

广东省东莞市科学技术局2011年度医疗卫生类重点科研项目(东科[2011]113号)

王伟金(1970—),男,硕士，副主任医师，主要从事神经外科学的研究。

冯清亮，主任医师，E-mail:fengqingliang99@sina.com。

R459.7

A

1009-8194(2015)05-0019-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.05.009