腕掌关节成形术治疗EatonⅣ型第一腕掌关节创伤性关节炎

任远飞 梁武 张铁慧 杨文峰 尚耀华 钟声

腕掌关节成形术治疗EatonⅣ型第一腕掌关节创伤性关节炎

任远飞 梁武 张铁慧 杨文峰 尚耀华 钟声

目的探讨腕掌关节成形术治疗EatonⅣ型第一腕掌关节创伤性关节炎的临床效果。方法 6例开放性EatonⅣ型第一腕掌关节创伤性关节炎患者, 进行了关节成形术的治疗。结果 6例患者经过系统康复治疗, 手术治疗, 并跟踪随访12～45个月, 平均随访时间30个月。拇指VAS分值术前6.0分, 术后1.5分；桡侧外展术前为10°, 术后为30°；对掌术前为4.2 cm, 术后为2.0 cm；掌侧外展术前20°, 术后35°；握力术前10 kg, 术后20 kg；捏力术前1.6 kg, 术后3.0 kg；TAM系统评定法评定, 结果是疗效优良4例, 中1例, 差1例。结论 腕掌关节成形术是治疗EatonⅣ型第一腕掌关节创伤性关节炎的有效方法。

腕掌关节成形术；开放性创伤性关节炎

随着我国手工业劳动的发展, 腕掌关节创伤的发病率增高, 腕掌关节成形术过去常常用于治疗骨关节炎, 2003～2014年本院采用腕掌关节成形术治疗第一腕掌关节创伤性关节炎6例, 现将结果分析讨论如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2005年9月～2014年3月, 本科共收治8例开放性创伤性关节炎患者, 男6例, 女2例。年龄22～40岁, 平均年龄(34.5±3.5)岁。其中电锯伤4例, 角磨机伤2例,冲床伤2例。伤及第一腕掌关节6例, 伤及1～3腕掌关节2例。合并肌腱损伤2～6根。术后拇指活动障碍8例, 术后出现虎口挛缩4例, 第一骨间肌挛缩1例, 术后外固定架感染3例,肌腱吻合断端瘢痕愈合2例。6例第一腕掌关节创伤性关节炎均为EatonⅣ型, 关节间隙消失。

1.2 治疗方法 6例创伤性关节炎患者给予关节成形术后关节功能明显改善；外固定架钉孔感染, 给予抗炎对症, 定期换药后缓解；手内在肌肉挛缩, 导致食指桡偏, 给予手术切断纤维条索后缓解；虎口挛缩采用拇收肌切断结合临近皮瓣修复；肌腱断端瘢痕愈合行肌腱再次吻合2例, 肌腱粘连松解4例。

手术方法：在第一掌骨基底经大鱼际桡侧缘向近端纵行至前臂桡侧切口, 约18.0 cm, 逐层切开皮肤、皮下, 深筋膜,在拇长展肌腱桡侧显露第一腕掌关节, 观察肌腱张力, 第一掌骨和大多角骨关节间隙情况, 如果出现骨赘形成、软骨多发碎裂游离或者骨性融合, 则C臂机下透视再次确定大多角骨位置, 骨刀切除大多角骨及第一掌骨基底部部分骨质, 人为制造出关节间隙, 向远端牵拉拇指, 拇指因软组织挛缩移动性差；将虎口处瘢痕切开松解, 如皮肤挛缩较轻, 拇收肌挛缩明显, 切断拇收肌及周围挛缩组织, 将拇指置于外展对掌位置后一枚克氏针经皮固定, 取掌长肌腱约有10.0 cm缝成肌腱球置于掌骨基底与舟骨间隙内, 并与周围腱性组织缝合加固, 在第1掌骨基底部钻孔, 取桡侧屈腕肌腱尺侧半近止点处8.0 cm肌腱束条, 从近端切断, 远端移位穿过骨隧道重建腕掌关节周围韧带, 穿出后与拇短伸腱、拇长展肌肌腱、桡侧屈腕肌腱紧缩缝合, 加固间隙周围, 拇长展腱紧缩缝合,外固定支架撑开固定。

1.3 疗效评价标准 ①第一腕掌关节直观模拟疼痛标尺法(visual analogue scales, VAS)评估：0表示无痛, 10表示无法忍受的剧痛；②手部功能评价指标包括拇指运动幅度：拇指桡侧外展、对掌(测量第5掌骨头至拇指指腹尖部, 以cm计算)和掌侧外展, 握力(grip strength), 捏力(key pinch)；③TAM(关节活动范围)系统评价法；④第一腕掌关节X线片取双侧对比, 按Eaton-littler［1］分期。见表1。

表1 创伤性关节炎分期(Eaton-littler法)

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件处理数据, 计量资料以均数±标准差表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。采用Spearman等级相关, Fisher确切概率法。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

6例患者经过系统全程康复治疗, 手术治疗, 并跟踪随访12～45个月, 平均随访时间30个月。①拇指VAS分值术前6.0分, 术后1.5分。②拇指的运动幅度：桡侧外展术前为10°(5～14°), 术后为30°(25～36°), 较术前改善22%, 对掌术前为4.2 cm(3.8～4.6 cm), 术后为2.0 cm(1.5～2.4 cm), 掌侧外展术前为20°(15～25°), 术后为35°(25～40°), 较术前改善16%。③拇指的力量：握力术前为10 kg(2～20 kg), 术后为20 kg(4～45 kg),捏力术前为1.6 kg(0.4～2.5 kg), 术后为3.0 kg (1.4～4.5 kg)。见表2。④TAM系统评定法评定结果:疗效优良者4例, 中者1例,差者1例。见表3。⑤第一腕掌关节X线片检查：6例均为EatonⅣ型, 关节间隙消失, 2例出现骨性融合。

表2 拇指的疼痛、运动、力量术前术后对比

表3 6例患者TAM系统评定法(n)

3 讨论

Eaton将第一腕掌关节炎分为四型, EatonⅣ型指的是关节间隙消失, 舟状骨、大多角骨关节炎, 该分型标准常常用在第一腕掌关节骨性关节炎的患者, 作者引用这一病理分型标准在开放性创伤性关节炎上, 同时引用它的相应治疗方法。

在欧美国家, 退行性第一腕掌关节炎是手部发病率第2的骨关节疾病, 好发于老年女性。常用的治疗方法包括：保守治疗, 大多角骨切除肌腱悬吊成形, 腕掌关节截骨融合,自体耳软骨移植修复术, 关节置换, 关节成形术, 关节纽扣治疗, 关节内镜治疗等。

国内未开展腕掌关节假体的治疗, 关节内镜治疗也大多集中在腕关节, 故使得操作简便易行的关节成形术最为实用。目前国外关节成形术主要应用在骨关节炎, 但是通过手术证实, 对于创伤性关节炎同样适合, 可以显著提高拇指的功能和活动, 患者术后疼痛、拇指的运动幅度和力量均明显改善,恢复一定的对掌和外展, 能够从事较轻的工作。

该手术的适应证:适合于开放性创伤性第一腕掌关节关节炎的患者, 拇指腕掌关节疼痛、僵硬, 不能完成日常生活中的捏握、持物等动作。

第一腕掌关节开放性损伤的概念突出了对于腕掌关节的重视, 尤其是拇指, 因为拇指约占全手功能的40%, 拇指腕掌关节的作用大于掌指关节和指间关节［2］。开放性创伤性关节炎的特点:①直接破坏了拇指相关的解剖结构, 肌腱、关节囊和骨质存在不同程度的损伤, 一期逐个修复后术后出现明显的运动障碍和关节僵硬；②创伤性关节炎较之骨性关节炎出现的更早且更为严重； ③患者多为青壮年男性, 出于工作需要, 大都要求早期治疗。

拇指关节功能的重建：第一腕掌关节关节炎EatonⅣ型平片可见腕掌关节间隙狭窄, 关节面不平整, 掌骨间骨桥形成；加上肌腱的粘连往往导致关节僵硬, 不能对掌。恢复拇指对掌功能的第一步是保证腕掌关节有充分的灵活度。本组患者桡侧外展、掌侧外展较术前分别改善了22%和16%。目前通过重建韧带来获得腕掌关节稳定性和灵活性的方法很多, 长期来说效果满意。如拇长展肌腱、掌长肌腱、桡侧屈腕肌腱和桡侧伸腕肌腱的使用, 重建遵循Burton和Pelligrini提出的三原则：①病理性大多角骨的切除；②“鸟嘴状韧带”的重建； ③腕掌关节植入软组织来维持关节的位置。大多角骨切除避免了关节骨质的碰撞并且提供了关节运动的空间, 肌腱球的植入保留了关节的缓冲地带, 肌腱重建了腕掌关节的韧带从而稳定了关节。本组Eaton Stage Ⅳ型的患者采用大多角骨切除合并掌长肌腱肌腱球充填加部分桡侧屈腕肌腱转位关节成形, 术后有效改善了拇指的功能和疼痛。

术式选择：①半大多角骨还是全部大多角骨切除：半大多角骨切除常常用于内镜下关节清理, 磨除关节软骨及软骨下骨, 并不适合于关节韧带损伤的开放性创伤性关节炎。本组6例均采用的是全大多角骨切除。② 部分还是全部桡侧屈腕肌腱修复：Varitimidis 等［3］和Tomaino等［4］报道在使用韧带植入的关节成形中, 使用全部的桡侧屈腕肌腱取得了良好的结果, 并且对于腕关节的功能没有影响, 但是有研究认为该做法导致手腕屈伸变矩系数降低, 从而引起了腕部抗疲劳强度的下降。③桡侧屈腕肌腱还是桡侧腕长伸腱：单纯桡侧屈腕肌腱或者拇长展肌腱进行韧带修复需要关节周围钻孔, 张志新等［5］认为桡侧屈腕肌腱和伸腕肌腱联合重建具有手术操作简单, 损伤小的特点。

综上所述, 腕掌关节成形术治疗EatonⅣ型第一腕掌关节创伤性关节炎取得了良好的效果, 易于操作, 是目前治疗该型疾病的有效方法。

［1］ Eaton RG, Littler JW.Ligament reconstruction for the painful thumb car-pometacarpal joint.J Bone Joint Surg Am, 1973, 55(8):1655-1666.

［2］ 顾玉东, 王澍寰, 侍德, 等.手外科学.上海:上海科学技术出版社, 2002:725.

［3］ Varitimidis SE, Fox RJ, King JA, et al.Trapeziometacarpal arthroplasty using the entire flexor carpi radialis tendon.Clin Orthop, 2000(370):164-170.

［4］ Tomaino MM, Coleman K.Use of the entire width of the flexor carpi radialis tendon for the ligament reconstruction tendon interpositionarthroplasty does not impair wrist function.Am J Orthop, 2000, 29(4):283-284.

［5］ 张志新, 刘志刚, 姜德欣.掌、背侧韧带同时重建治疗第一腕掌关节脱位.中华手外科杂志, 2004, 20(1):11-12.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.31.039

2015-05-29］

116033 大连市中心医院手足外一科