个性化手术治疗基底节区出血临床分析

张义松 王忠

个性化手术治疗基底节区出血临床分析

张义松 王忠

目的总结分析不同手术治疗方式治疗基底节区出血的疗效及预后。方法 对血肿穿刺引流术、小骨窗血肿清除术及开颅去骨瓣减压血肿清除术三种手术方式治疗245例基底节区出血(血肿≥30 ml)患者的临床资料进行回顾分析。结果 近期疗效：术后6～72 h复查头CT, 血肿清除＞90%者225例, ≤ 90%者20例。术后3 d内再出血19例(7.8%)、术后1个月死亡11例(4.5%)。远期疗效：术后6个月随访226例, 失防率7.8%。格拉斯哥预后评分(GOS)4～5分177例(78.3%), 2～3分 36例(15.9%),死亡13例(5.8%)。结论 采用个性化的手术方式有助于提高基底节区出血的手术治疗效果, 可在临床广泛应用。

基底节区出血；手术方式；治疗效果

基底节区出血是脑出血最常见的部位, 临床上多以突发头痛、呕吐、肢体瘫痪、失语及意识障碍为主要表现, 出血量小采取内科保守治疗, 出血量大, 血肿≥30 ml, 外科手术清除血肿更有优势。目前对于基底节区出血主要有三种手术方法, 分别是血肿穿刺引流术、小骨窗血肿清除术及开颅去骨瓣减压血肿清除术。本文选取2011年1月～2014年7月手术治疗基底节区出血患者245例的临床资料进行分析研究,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 245例基底节区出血患者, 其中男149例,女96例；年龄42～78岁, 平均年龄52岁, 入院时格拉斯哥昏迷评分(GCS)：3～5分132例, 6～8分57例, 9～12分56例。采用血肿穿刺54例, 采用小骨窗130例, 采用开颅61例。在发病后≤24 h手术161例, 24～72 h手术49例, ≥72 h手术35例。

1.2 诊断 全部病例符合2010版美国成人自发性脑出血治疗指南。且头颅CT显示血肿中心在基底节区, 血肿量≥30 ml。对于患者合并严重心、肺功能衰竭, 恶性肿瘤病史, 出血原因考虑是由颅脑损伤、颅内动脉瘤、颅内动静脉畸形、烟雾病及凝血功能障碍等导致的基底节区出血以及临床病历资料不完整病例未在本研究中。血肿量根据多田公式：血肿量= π/6 ×CT最大血肿层面的［长×宽×血肿的层数(cm)］估算。

1.3 手术方式 ①血肿穿刺引流术：采用局部麻醉强化麻醉, 根据头部CT血肿量最大平面距离血肿最近点头皮投影,避开功能区及大血管, 皮肤切口3 cm, 颅骨钻孔, 穿刺置管成功后负压抽出血肿量1/2～2/3, 留置引流管。术后24 h内复查头部CT, 根据血肿残留的情况, 必要时注入尿激酶稀释血肿,引流管放置3～5 d, 避免时间过长引起颅内感染。②小骨窗开颅血肿清除术：采用全身麻醉, 颞部直或额颞弧形切口, 根据血肿位置适当调整切口位置, 尽量避开功能区及大血管,颅骨钻孔, 铣刀游离直径约3 cm椭圆形骨窗, 悬吊硬膜, 十字形切开硬脑膜, 根据侧裂血管和脑肿胀情况, 采用侧裂-导叶清除血肿或颞叶皮层造瘘进入血肿腔, 在显微镜下彻底清除血肿, 活动性出血予以电凝止血, 血肿腔壁覆盖速即纱,血肿腔一般不留置引流管, 如果血肿腔与脑室相通, 血肿腔内留置引流, 引流脑脊液, 减少术后脱水药用量, 术后3 d内拔除。原位缝合硬脑膜, 还纳骨瓣, 颅骨锁或颅骨连接片固定。③开颅去骨瓣减压血肿清除术：采用全身麻醉, 常规额颞部外伤标准大骨瓣开颅, 放射状剪开硬脑膜, 电凝切开颞中回或颞上回皮质达血肿腔, 显微镜下彻底清除血肿, 血肿腔壁覆盖速即纱, 人工硬脑膜减张缝合并悬吊, 不还纳骨瓣,硬膜外放置引流管。术后常规6～72 h内复查头颅CT。

1.4 疗效判定标准 术后6个月, 根据GOS评分进行疗效评定, 恢复良好(5分):恢复正常生活；轻度残疾(4分):能在保护下工作和独立生活；重度残疾(3分):日常生活需要照料；植物生存(2分):仅有最小反应；死亡(1分)。

1.5 随访 通过门诊复查和电话随访术后6个月的GOS评分结果。

2 结果

近期疗效：术后6～72 h复查头CT, 血肿清除＞90%者225例, ≤ 90%者20例。术后3 d内再出血19例(7.8%)、术后1个月死亡11例(4.5%)。远期疗效：术后6个月随访226例, 失防率7.8%。GOS评分4～5分177例(78.3%), 2～3分36例(15.9%), 死亡13例(5.8%)。见表1。

表1 三种手术方式结果和预后(n)

3 讨论

基底节区出血常见原因是由豆纹动脉微小动脉破裂出血引起, 出血≥30 ml, 早期手术清除血肿, 降低颅内压, 减轻血肿对周围脑组织的压迫和减少血肿分解代谢产物对脑组织的继发性损伤。Morgenstern 等［1］认为发病后4 h内手术, 术中止血困难, 术后再出血发生率高。赵继宗等［2］在2464例高血压脑出血外科治疗多中心单盲研究中入组标准是发病后24 h内手术。合适的手术时机影响手术治疗的效果［3］。作者经验是发病后6～24 h安排手术, 本组24 h内手术占65.7%,由于患者就诊时间和手术方式依从性的限制, 以及一些钻孔引流即为微创的观念, 使得一些患者拒绝早期行小骨窗显微镜下血肿清除术, 尤其是老年人, 使得治疗时间推后, 这样虽然清除了血肿, 但功能的恢复可能较早期手术效果要差。

根据血肿量大小、术前GCS评分、患者来院时间、患者年龄以及家属的依从性, 可选用血肿穿刺引流术、小骨窗开颅血肿清除术及开颅去骨瓣减压血肿清除术三种手术方式。如何选择, 作者的经验是：①血肿穿刺引流术：可局部麻醉下进行、创伤小、手术设备要求低, 被广泛应用于基层医院。但由于不能直视下彻底清除血肿, 术后再出血造发生率高, 而且置管引流后导致颅内感染等缺点, 只是在就诊时间偏晚、高龄及家属不愿全身麻醉或开颅手术的患者采用。②小骨窗开颅血肿清除术：需要全身麻醉, 显微镜下直接彻底血肿, 对麻醉、显微操作技术及设备的要求, 适合于较大综合医院。对于手术入路的选择, 经侧裂-岛叶入路可有效保护大脑中动脉穿支血管和皮层功能, 优于颞叶皮质造瘘手术而造成的皮层功能损害。但侧裂-岛叶入路对侧裂血管的解剖分离显微技术要求高, 对于年轻、脑肿胀明显及侧裂静脉分离困难的患者, 作者倾向于颞叶皮质造瘘入路, 避免术中侧裂血管损伤, 术后因脑水肿并发脑疝, 行去骨瓣减压手术。③开颅去骨瓣减压血肿清除术：对于出血量大, 术前发生脑疝且就诊时间晚的患者, 骨瓣开颅显微镜下彻底清除血肿, 去除骨瓣和硬脑膜减张缝合是最好的手术方式。但因其创伤大, 需要二次手术修补颅骨缺损, 应慎重选择手术指征。但哪种手术方式最适合, 这与患者家属依从性、经济条件及接诊医生治疗理念等诸多因素密切相关, 作者认为针对不同的患者制订个性化的手术方式最重要, 与文献报道一致［4,5］。如果患者术前无脑疝, 且无全身麻醉的限制, 家属又接受医生提供的治疗方案, 优先选择小骨窗开颅血肿清除术［6］, 病例报道中, 也有相同经验。

综上所述, 三种手术方式治疗基底节区出血, 都可以获得较好的治疗效果, 针对不同的患者如何个性化的选择是决定预后的关键。作者认为患病后6～24 h内采用小骨窗显微镜下手术清除血肿, 是超过30 ml基底节区出血的最佳治疗方案。

［1］ Morgenstern LB, Demchuk AM, Kim DH.Rebleeding leads to poor outcome in ultra-early craniotomy for intracerebral hemorrhage.Neurology, 2001, 56(10):1294-1299.

［2］ 赵继宗, 周定标 , 周良辅 , 等.2464 例高血压脑出血外科治疗多中心单盲研究.中华医学杂志, 2005, 85(44):2238-2242.

［3］ 游潮 , 李浩 .进一步重视和规范高血压脑出血的外科治疗.中华神经外科杂志 , 2011, 27(8):757-758.

［4］ 林海峰, 白冬松, 佟强, 等.外科治疗高血压脑出血个体化手术入路选择.中华神经外科杂志 , 2014, 30(5):497-499.

［5］ Li Q, Yang CH, Xu JG, et al.Surgical treatment for large spontaneous basal ganglia hemorrhage: retrospective analysis of 253 cases.Br J Neurosurg, 2013, 27(5):617-621.

［6］ 陈玉升, 陈航, 王勇, 等.经侧裂入路小骨窗显微手术治疗高血压基底节区脑出血临床分析.中国实用神经疾病杂志, 2014, 17(24):98-99.

Clinical analysis of individualized surgical treatment for basal ganglion hemorrhage

ZHANG Yi-song, WANG Zhong.Department of Neurosurgery, Inner Mongolia Autonomous Region People’s Hospital, Hohhot 010017, China

Objective To summarize and analyze curative effect and prognosis of different surgical methods in the treatment of basal ganglion hemorrhage.Methods A retrospective analysis was made on clinical data of 245 patients receiving hematoma puncture drainage, small bone window evacuation of hematoma, and craniotomy decompressive craniectomy evacuation of hematoma for basal ganglion hemorrhage (hematoma ≥30 ml).Results Short-term curative effect: Reexamination of head CT was taken in postoperative 6～72 h.There were 225 cases with hematoma clear ＞90% and 20 cases ≤ 90%.There were 19 rehaemorrhagia cases (7.8%) in 3 d after operation and 11 death cases (4.5%) in 1 month after operation.Long-term curative effect: 226 cases received follow-up for 6 months, with lost rate as 7.8%.There were 117 cases (78.3%) with Glasgow outcome scale (GOS) score as 4～5 points, 36 cases (15.9%) with 2～3 points, and 13 death cases (5.8%).Conclusion Implement of individualized surgical treatment can improve curative effect for treating basal ganglion hemorrhage.It can be widely applied in clinic.

Basal ganglion hemorrhage; Surgical method; Curative effect

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.31.007

2015-06-08］

内蒙古科技厅项目(项目编号：20150501)

010017 内蒙古自治区人民医院神经外科