化学发光法在原发性醛固酮增多症诊断中的应用研究

雷永富，李 敏

（蚌埠市第一人民医院内分泌科，安徽蚌埠233000）

化学发光法在原发性醛固酮增多症诊断中的应用研究

雷永富，李 敏＊

（蚌埠市第一人民医院内分泌科，安徽蚌埠233000）

原发性醛固酮增多症简称原醛症（PA），是一种内分泌性高血压，是继发性高血压的常见病因，为可治愈的高血压。研究发现，PA是最常见的高血压，在高血压患者中的检出率可达10%以上［1，2］，而且PA患者心、脑、肾等靶器官的损伤更为严重，醛固酮分泌增多是导致左心室肥厚、心律失常、脑卒中、肾功能受损的重要危险因素。因此，早期诊断及治疗PA，对有效防止并发症非常重要。血浆醛固酮浓度及肾素活性的测定是PA诊断的关键环节，但是，截至目前，国内外仍主要采用放射免疫法测定血浆醛固酮及肾素活性，国内采用化学发光法测定血浆醛固酮及肾素活性用于PA诊断的报道较少，为此，本文报告在PA诊断中采用化学发光法测定血浆醛固酮浓度及肾素活性的应用体会。

1 对象与方法

1.1 研究对象 为2012年1月－10月入住我科的全部高血压患者。

1.2 方法 本课题属于前瞻性临床研究，患者入院后均接受PA及其他相关检查，排除其他继发性高血压，符合PA诊断标准者被列为PA组，其他患者为原发性高血压（EH）组。比较2组研究对象的相关指标，主要检查项目包括卧、立位试验，卡托普利试验，静脉高钠试验，血钾及肾上腺CT检查（平扫＋增强）等；主要指标为血浆醛固酮浓度（PAC）、肾素活性（PRA）及醛固酮与肾素活性比值（ARR）。诊断标准：确诊PA的患者必须经手术证实为PA或同时满足以下条件：ARR＞366.1ng.L－1／μg.L－1.h－1＋高血浆醛固酮浓度＋低肾素活性＋卡托普利试验或静脉高钠试验不能被抑制［3］。

1.2.1 卧、立位试验及卡托普利试验 在测定血浆醛固酮及肾素活性前，所有研究对象尽可能停用对激素测定有干扰的药物，包括利尿剂、甘草及其制剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、二氢吡啶类钙离子拮抗剂、β受体阻滞剂、非甾体类抗炎药，降压治疗改用特拉唑嗪。全部高血压患者入院第2天平卧过夜休息8h以上，于8：00平卧位取静脉血后肌注呋塞咪针40mg并站立2h，于10：00立位再取静脉血，分别测定卧、立位的血浆醛固酮浓度及肾素活性并计算ARR。对可疑PA患者，静脉高钠试验有风险者，行卡托普利试验，于入院第3天8：00卧位取静脉血后口服卡托普利25 mg，继续保持卧位2h后再取静脉血分别测定服用卡托普利前、后的血浆醛固酮、肾素活性及ARR。静脉高钠试验风险较小者，以静脉高钠试验替代卡托普利试验，试验前卧床休息1小时，7：30开始，在4小时内静脉滴注0.9%氯化钠针2 000ml（500 ml／h，滴速恒定），在整个过程中密切监测血压和心率变化，在静滴前、静滴结束时分别取静脉血测定血浆醛固酮、肾素活性及ARR。所有与血浆醛固酮、肾素活性有关的静脉血标本采血后即刻注入含EDTA抗凝剂的特殊低温试管中并立即送检。

1.2.2 血浆醛固酮与肾素活性的测定 仪器为MAGLUMI2000全自动化学发光仪，血管紧张素Ⅰ、血管紧张素Ⅱ及醛固酮的测定采用化学发光法，选择深圳市新产业生物医学工程公司提供的血管紧张素Ⅰ、血管紧张素Ⅱ及醛固酮试剂盒，测定过程按说明书操作。批内变异系数≤10%，批间变异系数≤15%。

1.2.3 影像学检查 血浆醛固酮、肾素活性及ARR改变符合PA诊断的所有患者均行肾上腺CT检查（平扫＋增强）。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行统计分析，符合正态分布的计量资料以x—±s表示，组间比较采用独立样本t检验，非正态分布的计量资料以中位数M（P25，P75）表示，组间比较采用wilcoxon秩和检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料 共入选高血压患者197例，确诊PA患者38例（19.29%），男28例，女10例，男女检出率分别为23.53%及12.82%，差异无统计学意义（χ2＝3.47，P＞0.05）。确诊的PA患者中，13例通过病理诊断证实，醛固酮腺瘤6例、单侧肾上腺增生7例；术前CT诊断单侧肾上腺腺瘤9例，单侧肾上腺增生13例，双侧肾上腺增生10例，双侧肾上腺正常6例；术后半年复查立位血浆醛固酮、肾素活性及ARR均恢复正常，其中的9例患者术后一直停用降压药，血压维持在140／90mmHg以下，其余及未接受手术治疗的PA患者均选择以螺内酯为主＋长效钙离子拮抗剂或血管紧张素转换酶抑制剂治疗，其病情均控制达标，血钾恢复正常。2组间性别、年龄、高血压病程、血压、体质指数（BMI）、血钠及血钾等指标的差异无统计学意义，PA组8例患者有低钾血症（占20.59%），EH组低钾血症25例（15.72%），组间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 研究对象的一般临床资料

2.2 血浆醛固酮、肾素活性及ARR的变化 （1）血浆醛固酮浓度无论是卧、立位试验还是卡托普利试验或静脉高钠试验，PA组患者血浆醛固酮浓度均显著高于EH患者，差异有统计学意义（P均＜0.01）。（2）血浆肾素活性无论是卧、立位试验还是卡托普利试验或静脉高钠试验，PA组患者血浆肾素活性均明显低于EH组，但差异无统计学意义（P均P＞0.05）。（3）血ARR无论是卧、立位试验还是卡托普利试验或静脉高钠试验，PA患者的ARR均显著高于EH患者，差异有统计学意义（P均＜0.05）。见表2。

2.3 血浆醛固酮及ARR对PA的诊断价值 ROC曲线显示，卧、立位血浆醛固酮浓度的曲线下面积均为0.975，且差异有统计学意义；服用卡托普利（或静脉高钠）前、后的血浆醛固酮浓度的曲线下面积分别为0.894及0.919，差异有统计学意义；卧位ARR曲线下面积为：0.606，差异无统计学意义。见表3。

表2 研究对象卧、立位试验血浆醛固酮、肾素活性及醛固酮／肾素活性比值的改变

表3 研究对象卡托普利试验或静脉高钠试验醛固酮、肾素活性及醛固酮／肾素活性比值的改变

3 讨论

本课题测定血浆醛固酮及肾素活性采用的是化学发光法（化学发光免疫竟争法），其原理为：将待测抗原、用过量包被磁微粒的抗体和定量的标记抗原同时加入反应体系，通过免疫反应形成抗原抗体复合物。如待测标本中含有待测抗原，则与标记抗原以同样的机会与磁微粒包被的抗体结合，竞争性地占去了标记抗原与磁微粒包被的抗体结合的机会，使标记抗原与磁微粒包被的抗体的结合量减少。由于磁微粒包被的抗体是过量的，足以与待测抗原结合。磁微粒在外加磁场中直接沉淀，将免疫反应形成的复合物与未结合的其它物质分离。去上清后清洗沉淀的复合物，加入酶促化学发光底物。底物在酶作用下被催化裂解，形成不稳定的激发态中间体，当激发态中间体回到基态时便发出光子，形成发光反应，通过光量子阅读系统记录光子能量，并通过计算机处理系统将光能量强度在标准曲线上转换为待测抗原的浓度，报告结果。这是一种成熟的技术，在医学检验中广泛应用，但截至目前，国内文献中采用化学发光法检测血浆醛固酮浓度及肾素活性的报告不多见，本课题正是选择的该方法。我们的研究发现，与以往的报道比较，本课题的不同之处在于：（1）住院高血压患者中PA的检出率高，明显高于许多作者报道的PA检出率［4－6］。但与最早报告原醛症并以其名字命名为Conn综合征的作者的推断相似，早在1965年Conn等就指出，在原发性高血压患者中可能有20%是原发性醛固酮增多症。这种差别的原因还不清楚，可能与本课题选择的方法不同于其他作者有关。首先，我们对所有的研究对象均进行了卧、立位试验、卡托普利试验或静脉高钠试验，有可能发现更多的原发性醛固酮增多症患者；其次，与放射免疫法比较，采用化学发光法测定血浆醛固酮浓度及肾素活性可能敏感性更高、一致性更好；第三，本文的研究对象均为住院的高血压患者，其中的顽固性高血压患者所占的比例较高。尽管我们采用非常严格的诊断标准，仍然诊断PA患者38例，占同期高血压住院病人的19.29%。指南认为，无论血浆肾素活性、血浆醛固酮浓度是否异常，静脉高钠试验后血浆醛固酮＞100pg／ml者，即可诊断为PA，这些指标均不及本课题的诊断标准严格。因此，推测住院高血压病人中，PA实际的检出率可能在20%以上。（2）采用化学发光法测定血浆醛固酮浓度对于PA的诊断价值较为肯定，肾素活性的诊断价值还不明确。ROC曲线表明，在卧、立位试验、卡托普利试验或静脉高钠试验中选择血浆醛固酮作为评价指标较为理想，它们的曲线下面积均在0.7以上，分别为0.975、0.975、0.919及0.894；而在卧、立位试验及卡托普利试验或静脉高钠试验中，虽然PA组患者的ARR显著高于EH组，而且差异有统计学意义，但是ROC曲线表明，其曲线下面积均＜0.7，其诊断原发性醛固酮增多症的作用有待进一步研究。临床工作中，常常将ARR作为PA的筛查指标，确诊PA常常需要结合血浆醛固酮浓度等指标综合分析。本文的资料表明，在卧、立位试验及卡托普利试验中血浆肾素活性的诊断价值有限，在上述条件下两组间血浆肾素活性的差异无统计学意义（表2、3）。这可能是因为：本课题不是直接测定的血浆肾素浓度而是通过测定血管紧张素I间接反映血浆肾素活性，影响因素无法完全排除，加之肾素自身节律的改变等，使其在本研究中的价值未能体现。（3）本课题选择化学发光法测定血浆醛固酮浓度及肾素活性，而国内外文献所涉及到的血浆醛固酮浓度及肾素活性的测定方法均为放射免疫法，可以参考和借鉴的资料不多，所以，本课题在此领域的工作还只是初步的探索，但结果表明，在同期住院的高血压患者中，采用化学发光法测定血浆醛固酮浓度、肾素活性并计算ARR的方法，对于PA的诊断有实际意义。（4）与传统的观点不同，醛固酮腺瘤并不是最常见亚型，还不清楚这是否与本文采用的化学发光法等方法有关。本文38例PA患者中，经过外科手术及病理诊断证实的醛固酮腺瘤6例、单侧肾上腺增生7例，几乎各占一半。

本课题的局限性，限于条件，本课题未采用双侧肾上腺静脉采血样（AVS）检测相关激素，但这又是诊断PA的“金标准”，尤其是手术病人，故手术治疗存在一定盲目性。

总之，在同期住院的高血压病人中，采用化学发光法测定血浆醛固酮浓度、肾素活性并计算ARR的方法，能够发现较高的PA检出率；卧、立位试验及卡托普利试验中选择血浆醛固酮浓度及ARR对PA的诊断价值较大，肾素活性的诊断意义不能肯定。但是，由于目前国内类似报道不多见，所以，进一步深入研究应用化学发光法在PA诊断中的价值，应该具有实际的临床意义，也是本课题组下一步的工作。

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2014－07－23）

1007－4287（2015）10－1780－04

＊为通讯作者