移位机立位康复对肺部感染人工气道气囊压力的影响

韩玉明，戴紫巍，冯 珊，马丽娇，邹玉婷，应 淞，张 洁

近年来重症患者早期康复治疗快速普及，但是重症患者因其疾病的复杂性致使早期康复有出现并发症的风险。使用移位机进行早期肺部呼吸功能康复，由于其良好的固定性，需要辅助人员少，相对其他方法更简便易行，且已被证实对重症肺部感染治疗[1]、胃肠功能障碍的治疗[2]有效，但是在使用移位机立位康复过程中，发现患者易出现呛咳、误吸，可能与机械通气气囊压力变化有关。因此，本研究测量了机械通气患者立位康复时人工气道气囊压力并观察其变化，维持气囊压在正常范围，期望立位时测量气囊压力能够提高移位机立位康复的安全性并减少并发症。

1 对象与方法

1.1 对象 试验组选取2018年12月—2019年12月空军特色医学中心（原空军总医院）重症医学科收治的机械通气重症肺部感染患者40例为研究对象，其中男22例，女18例，年龄45～78岁，平均年龄（68.0±11.3）岁，氧合指数（240.17±19.66）mmHg，急症生理与慢性健康状况评分（16.46±1.24）分；对照组选取2017年11月—2018年11月收治的机械通气重症肺部感染患者37例为回顾性研究对象，其中男23例，女14例，平均年龄（66.4±11.0）岁，氧合指数（234.97±17.87）mmHg，急症生理与慢性健康状况评分（16.46±1.24）分。2组患者一般情况差异无统计学意义。纳入标准：诊断肺部感染48 h后开始立位康复治疗的患者。选用的气管插管均采用高容量低压套囊（high-volume low-pressure cuff，HVLP）的PVC气管插管或气管切开套管，导管型号为7.0～8.0 mm，导管使用时间在30 d内的重症患者。排除标准：气道畸形、气道狭窄、气管软化、气管食管漏、气囊漏气、循环血流动力学不稳定者。

1.2 方法

1.2.1 移位机立位操作 操作过程使用GOLVO70 00ES电动移位机（Hill-Rom，瑞典），患者卧床时由2名护士站在床两侧操作，将悬吊带平铺于患者身下，电动提升移位机吊杆使患者保持90°立位，双手握于悬吊带，双脚踩于床面，在使用移位机立位时，每次从立位开始到立位结束共2 h，每日2次。立位时在患者双侧大腿下方使用软的翻身垫或海绵枕垫，防止长时间受压导致压力性损伤的发生。试验组在移位机立位前、立位后即刻、立位结束平卧后监测气囊压力的变化，并将气囊压力调整至正常范围，对照组在立位前常规监测气囊压力，立位治疗过程中未进行监测。

1.2.2 气囊压力测量 采用专用气囊压力表（德国VBM医疗技术有限公司，德国）监测气囊压力，压力范围0～120 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。监测气囊压力的护理人员均为有3年以上工作经验的ICU护士，试验前统一进行了气囊压力表监测及数值读取的培训，气囊压力表所设定及监测的数值均在患者呼吸末进行读取设定。监测气囊压力时，需要在移位机立位前、立位后即刻、立位结束平卧后即刻进行气囊压力监测，以上所有测量均是在患者安静状态下实施。

1.2.3 观察指标 比较移位机立位康复前、立位后即刻、气囊调整压力后、康复结束平卧后人工气道气囊压力，以及立位康复+抗感染治疗7 d后肺部感染治疗有效率。人工气道气囊压力＞30 cmH2O给予减压，＜25 cmH2O给予补气，使气囊压力维持在正常范围。移位机立位康复7 d后效果评定标准依照肺部感染诊断及治疗标准。患者体征、临床症状、影像学检验、实验室检验4项均显示正常，判定为痊愈；4项指标中有1项未达标，但是患者整体情况明显好转判定为显效；4项中超过2项未达标，但是病情有所好转判定为有效；用药后7 d内病情恶化或无明显好转判定为无效。总有效率=（痊愈+显效+有效）/总患者例数×100%。比较监测气囊压力之前立位康复总有效率与监测气囊压力组立位康复总有效率。

1.3 统计学处理 数据统一录入Excel表格中，应用SPSS 22.0软件进行分析，计量资料以表示，采用配对t检验对数据进行分析，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 立位前气囊压力 对照组立位前气囊压力＜25 cm H2O 者5 例（12.5 0%），试验组立位前气囊压力＜25 cmH2O者7例（19.00%），2组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 移位机立位康复对气囊压力的影响 试验组移位机立位康复即刻人工气道气囊压力[（24.60±6.02）cmH2O]比立位前[（27.30±2.58）cmH2O]降低（t=2.994，P=0.001）；立位康复结束平卧后即刻人工气道气囊压力[（30.40±6.33）cmH2O]比立位调整后压力[（28.20±1.26）cmH2O]降低（t=-2.156，P=0.017）。

2.3 肺部感染治疗7 d有效率 2组有效率差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 对照组与试验组肺部感染治疗7 d后有效率比较

3 讨论

早期重症康复能够提高抢救成功率，改善预后，已经被医务工作者广泛接受，但是早期康复依然存在较大风险。使用移位机立位机械通气患者早期肺部呼吸功能康复，已经证明疗效好，安全性高。重症患者早期康复可以减少ICU衰弱的发生，如果发生了ICU衰弱，轻则延长住院时间，重则长期卧床生活不能自理。国外防治ICU衰弱的方法，大多数让患者离床，坐在沙发上端坐一段时间后返回病床，这样的康复锻炼需要人员多，存在一定风险。本研究团队把肺部康复与预防ICU衰弱结合起来，使用移位机立位康复，既可达到下肢康复的目的，又可促进排痰，达到肺部感染早期康复的目的。

目前常用坐在沙发上的康复方法缺乏安全保障，导致脱管、摔倒的风险很高，并且需要3～4名医护人员才可以完成，医护人员工作量大。本研究使用移位机立位康复操作简单，将患者固定在悬吊带中，此过程仅需2名护士既可完成，且方便扣背排痰。移位机立位可以使得患者坐立成90°，患者可以接近正常人的坐姿。坐姿可以改善呼吸肌肉功能，加大肺容积，增加痰液引流。立位时下肢着地，可同时达到下肢活动的目的。

本研究测量了对照组和试验组立位前人工气道气囊压力，对照组立位前气囊压力异常率为12.50%，试验组立位前气囊压力异常率为19.00%，2组差异无统计学意义（P＞0.05）。结果提示，气囊压力异常率较高，需要定时监测。日常护理工作有必要间断、定时对气囊压力监测并调整气囊压力维持在正常水平。

本研究显示，移位机立位康复前、立位后即刻、气囊调整压力后、康复结束平卧后人工气道气囊压力，立位康复即刻人工气道气囊压力明显降低（P＜0.05）；立位康复结束后人工气道气囊压力显著增高（P＜0.05）。提示在移位机康复过程中及结束后均应测量人工气道气囊压力，确保气囊压力维持在正常范围，既可防止气道压力过高造成气道软化，又可防止出现气道压力低引起误吸。

有研究报道，气囊压力的改变可能是由于患者机体的解剖学差异导致[3]，也可能是因为位置的改变和颈部的移动使气管内的人工气道发生移位等多种原因导致气囊压力的升高或者降低[4]。患者在进行移位机立位时，因为发生体位的改变，气管壁对气囊挤压的位置和力度不同，人工气道在气管内的迁移可能会导致气囊压力的变化[5-8]。杨晶等[9]的研究表明，气管导管气囊对黏膜所产生的压力受不同体位的影响，半卧位时气囊对气管壁表面压力相对较小且呈相对均匀分布，所测气囊压力最小，而移位机立位时状态类似，因此所测的气囊压力最小。当患者在使用移位机立位早期康复时体位发生变化，头颈部的移动会导致气管套管位置的移动，由于整个气道的直径不是完全相同，气囊内的压力随之减少，是气囊压力减少的原因之一。蒋芳琴和赵静月[10]研究显示，患者吞咽时气囊压力相对增高，导致漏气速度较常压时加快，立位时吞咽反射明显增加，是气囊压力减小的另外一个原因。气囊压力低于25 cmH2O，分泌物顺着气道下行机会增加，有可能发生误吸。

根据《机械通气临床应用指南（2006）》[11]推荐维持人工气道气囊压力保持在25～30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），以保证机械通气的有效进行，并且可以阻挡口鼻咽腔分泌物下行，减少吸入性肺炎的发生，减少呼吸机相关性肺炎及误吸的发生，气囊压力过高将引起气管黏膜组织血流量减少，导致气管软化损伤、甚至气管食管瘘的发生，人工气道的建立破坏了正常的生理解剖功能，使得声门和气囊之间形成了死腔，以至于有较多的分泌物堆积[12]。本研究在使用移位机立位康复治疗中，进行人工气道气囊压力监测，目的是观察在体位改变时气囊压力的变化。立位康复中增加人工气道气囊压力测量后肺部感染治疗有效率显著高于立位时未测压组，提示应在进行移位机早期康复时调整气囊压力，防止因气囊压力减少产生误吸并发症。

综上所述，人工气道气囊压力不仅要常规4～6 h监测1次，而且在移位机立位早期康复过程中及康复结束后，都需要监测气囊压力，并及时调整气囊压力维持在正常范围，防止因气囊压力过高或过低导致的相关并发症的发生，本研究为防止体位改变后气囊压力变化导致的并发症提供临床依据。