超声引导下胸椎旁阻滞对全肾切除患者术后镇痛效果和恶心呕吐发生率的影响

曲 歌，崔旭蕾，李 旭，刘红菊，纪志刚，徐维锋，任立英，黄宇光＊

（1.中国医学科学院，北京协和医学院研究生院；北京100730；2.北京协和医院a.麻醉科；b.泌尿外科；c.手术室，北京100730）

超声引导下胸椎旁阻滞对全肾切除患者术后镇痛效果和恶心呕吐发生率的影响

曲 歌1，2a，崔旭蕾2a，李 旭2a，刘红菊2a，纪志刚2b，徐维锋2b，任立英2c，黄宇光1，2a＊

（1.中国医学科学院，北京协和医学院研究生院；北京100730；2.北京协和医院a.麻醉科；b.泌尿外科；c.手术室，北京100730）

目的评价术前超声引导下胸椎旁阻滞（TPVB）对全肾切除患者术后镇痛效果和恶心呕吐（PONV）发生率的影响。方法 前瞻性随机对照研究，对40名行全肾切除的患者，随机分为TPVB组（S组）和静脉PCA组（C组），每组20例。S组患者在术前接受超声引导下TPVB阻滞（T9－T11），每个节段注射0.5%罗哌卡因5ml。所有患者接受全麻下全肾切除手术。研究终点为术后12h内疼痛视觉模拟评分（VAS），术中芬太尼用量，术后吗啡累计用量以及术后恶心呕吐（PONV）发生率。结果 S组在术后2h、4h、6h和12h的活动VAS评分均低于C组（P＜0.05）；患者首次使用PCA吗啡补救镇痛的时间，S组晚于C组（185±48min v.s.50±38min，P＜0.05）；术后24h吗啡累计用量降低（22±8.5mg vs.68±17.3mg，P＜0.05）；术中芬太尼用量，S组低于C组（2.5±0.8μg／kg v.s.4.8±1.1 μg／kg，P＜0.05）。PONV发生率S组低于C组（23%v.s.53%，P＜0.05）。结论 对于全肾切除术，术前超声引导在T9－T11进行单次TPVB，能够产生良好的术后镇痛效果，降低阿片类用量和PONV发生率。

超声引导胸椎旁阻滞；肾切除术；术后镇痛；术后恶心呕吐

（Chin J Lab Diagn，2015，19：1727）

近年来，全肾切除手术逐年增加，多数患者术后经历中重度疼痛［1］。术后疼痛可能诱发多种并发症［2］。目前临床采常用的镇痛方法不尽理想。胸椎旁阻滞（thoracic paravertebral block，TPVB）是指穿刺针将局麻药注射到胸椎旁间隙，即脊神经出椎间孔处，产生同侧胸段皮节区域的麻醉效果。它能够为胸腹部手术提供良好的镇痛。超声实时引导技术提高了阻滞的准确性和安全性，并且多节段注射方法能够提高药物扩散的可控性［3］。本研究针对全肾切除患者，评价术前超声引导下单次多节段TPVB对于术后镇痛和术后恶心呕吐（PONV）的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

前瞻性随机对照研究，获医院伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。连续纳入北京协和医院单侧全肾切除、肾癌根治或肾输尿管切除术的患者共40例。纳入标准：年龄18－70岁，ASAⅠ－Ⅱ级，体重指数18－30。排除标准：严重心肺功能异常，血小板或凝血功能异常，感染性疾病，慢性疼痛患者，对局麻药过敏，无法配合VAS评分者。随机分为两组：S组（TPVB组）和C组（静脉吗啡PCA组）。

1.2 TPVB操作方法

患者术前入麻醉准备间，侧卧位，术侧向上，弓背低头。触诊并标记T8、T9、T10和T11的棘突。消毒铺巾，用无菌套包好超声探头（超声机飞利浦CX50，凸阵探头C5－1，频率1－5HMz）。探头横向扫描T9棘突旁，确认横突后向头侧稍作平移，避开横突的声影，辨认出椎旁间隙和胸膜。采用平面内进针法，用神经阻滞针（贝朗Stimuplex A 22G，100 mm）从外向内进针，针尖穿过肋横突上韧带，出现落空感，继续进针到达椎旁间隙。边进针边间断推注生理盐水，出现“胸膜下移征”，回抽无回血后，注入实验药物5ml（S组注射0.5%的罗哌卡因，C组注射生理盐水）。同样方法完成T10和T11的TPVB。阻滞完成后观察患者20min，每5min测试痛温觉阻滞区域。

1.3 麻醉管理

所有患者进入手术间，监测生命体征。采用全身麻醉，诱导使用异丙酚靶控血浆浓度（TCI）4－6 μg／ml，芬太尼1μg／kg，罗库溴铵0.9mg／kg，行气管插管，吸入氧浓度50%。维持异丙酚TCI 3.5－5 μg／ml。按需给予芬太尼，维持心率血压在基础值的±20%内。拔管清醒后给予静脉芬太尼每次25 μg直到VAS＜3分。连接PCA泵，配方为吗啡0.25mg／ml，无背景输注，单次量4ml，给药间隔锁定10min。

1.4 研究终点和随访

研究终点是术后12h内各时间点（2h、4h、6 h、12h、18h和24h）的VAS评分，术后24h内静脉PCA吗啡的累计用量，术中芬太尼用量，术后48 h内恶心呕吐发生率；随访住院期间主要并发症。

1.5 统计学处理

连续变量用平均值±标准差（x—±s）表示；分类数据用绝对值（n）和百分比（%）表示。连续变量组间差异采用t检验和Wilcoxon秩和检验，二分类变量组间差异采用χ2检验。采用SAS 9.2统计软件进行分析，P＜0.05表示差异有统计学意义，P＜0.01表示差异非常显著。

2 结果

2.1 患者人群特征

两组患者在人口学和临床特征上无显著性差异（表1）。

表1 患者人口学和临床特征

2.2 术后VAS评分

患者术后活动状态的疼痛VAS评分，S组在术后2h、4h、6h和12h均显著低于C组（表2）。

表2 术后活动状态下VAS疼痛评分

2.3 阿片类药物用量

首次使用PCA吗啡补救镇痛的时间，S组晚于C组（185±48min v.s.50±38min，P＜0.05）。术后24h内吗啡累计用量，S组低于C组（22±8.5 mg v.s.68±17.3mg，P＜0.05）。术中芬太尼用量，S组低于C组（2.5±0.8μg／kg v.s.4.8±1.1 μg／kg，P＜0.05）。

2.4 TPVB和术后不良反应

TPVB起效时间为15－22min，患者在阻滞后出现同侧胸腹壁痛温觉减退，范围包括T8－T12皮节。未观察到穿刺失败、局麻药中毒、气胸、硬膜外麻醉、严重低血压等并发症。所有患者住院期间未观察到严重并发症。术后48h内PONV发生率S组低于C组（23%v.s.53%，P＜0.05）。

3 讨论

本研究证实了术前超声引导下单次多节段TPVB技术能够显著降低全肾切除术后疼痛评分，减少围术期阿片类药物的用量，以及降低PONV发生率。

肾切除的疼痛主要来源于切口的躯体痛，传入神经为T8－T12脊神经。目前临床常用的镇痛方法具有各自的缺点：静脉阿片类药物的副作用包括呼吸抑制、恶心呕吐等［4］；硬膜外镇痛可能导致严重并发症，例如神经损伤、硬膜外血肿等［5］；非甾体抗炎药对于中重度疼痛的镇痛效果有限，且对于肾切除术后的孤立肾患者，其肾毒性风险升高［6］。

TPVB能够为开胸手术［3］和乳腺手术［7］提供良好的术后镇痛。采用体表定位法或神经刺激器法的TPVB应用于开腹肾切除手术，其镇痛效果良好，但阻滞失败率高［8，9］。本研究创新点为采用实时超声引导，具有阻滞成功率高，并发症率低的优点。超声扫描能够清晰的辨认椎旁间隙，胸膜和血管；边进针边少量注射生理盐水，实时调整针尖位置，保证注射的准确性，以及避免穿破胸膜或血管。本研究中未观察到阻滞失败、气胸、局麻药中毒、严重低血压等并发症，证实了超声引导TPVB在下胸段应用的安全性。

本研究采用了多节段小容量注射的方法，根据既往研究提示，单个节段注射5ml局麻药可扩散至上下两个节段；但当单点容量增加至10ml以上时，药物易向肋间、椎管内扩散，可控性差，有意外硬膜外注射的风险［10］。本研究选取T9、T10和T11，每点注药5ml，在阻滞后20min内均出现T8－T12皮节区域的麻醉，未出现意外硬膜外注射的问题，局麻药扩散可控性高。

本研究结果中TPVB的镇痛时间长达12h，超过了理论上罗哌卡因的镇痛时长，该现象可以用超前镇痛来解释，即术前阻断外周伤害性信号的传入，防止中枢敏化［11］。与阿片类相比，TPVB的一个重要的镇痛优势是对于活动诱发的疼痛有显著的镇痛效果。

总结，对于全肾切除患者，术前超声引导在T9－T11进行单次TPVB能够产生显著的术后镇痛效果，减少围术期阿片类用量和PONV发生率，并且具有较高的成功率和安全性。未来需要更大样本的研究，观察其对促进患者术后康复，甚至术后慢性疼痛发生率的影响。

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The effects of ultrasound－guided thoracic paravertebral block on analgesia and PONV in patients undergoing nephrectomy

QU Ge，CUI Xu－lei，LI Xu，et al.（Graduate school，Peking Union Medical College，Chinese Academy of Medical Sciences；Department of Anesthesiology，Peking Union Medical College Hospital，Beijing100730，China）

ObjectiveTo evaluate the effects of ultrasound－guided thoracic paravertebral block（TPVB）on analgesia and postoperative nausea and vomiting（PONV）in patients undergoing nephrectomy.Methods aprospective randomized controlled study.40patients scheduled for nephrectomy were randomly assigned into two groups：Group S（TPVB），and Group C（PCA morphine）.Group S received ultrasound－guided thoracic paravertebral block at T9－T11 levels，with 5ml of 0.5%ropivocaine at each level.All patients received general anesthesia and nephrectomy in the OR.Patients were assessed for postoperative pain score（VAS）.Intraoperative fentanyl consumption and postoperative morphine consumption were recorded.The incidence of PONV was recorded.Patients were followed－up for any complications during their hospital stay.Results Group S showed significant decrease in dynamic VAS scores within postoperative 12hours（P＜0.05），less consumption of intraoperative fentanyl（P＜0.05），and less postoperative morphine（P＜0.05）.Group S showed a later time of the first dose rescue morphine（P＜0.01），and lower PONV incidence（P＜0.05）.Conclusion Ultrasound－guided TPVB results in greater postoperative analgesic effects，reduced opioids consumption and PONV incidence in patients undergoing nephrectomy.

ultrasound－guided thoracic paravertebral block；nephrectomy；postoperative analgesia；PONV

R614

A

2014－10－20）

1007－4287（2015）10－1727－03

＊通讯作者