右美托咪定联合瑞芬太尼用于经肛双气囊小肠镜检查临床观察*

西安交通大学第二附属医院麻醉科(西安 710004)

田俊斌 薛荣亮▲ 吕建瑞 赵 静 罗 斌 董志刚

·药物与临床·

右美托咪定联合瑞芬太尼用于经肛双气囊小肠镜检查临床观察*

西安交通大学第二附属医院麻醉科(西安 710004)

田俊斌 薛荣亮▲吕建瑞 赵 静 罗 斌 董志刚

目的：探讨右美托咪定联合瑞芬太尼用于经肛双气囊小肠镜检查的有效性和安全性。方法：收集择期小肠镜检查术患者60例，按随机数字表法分成复合麻醉组和丙泊酚组各30例，复合麻醉组麻醉维持采用右美托咪定0.4μg/(kg·h)+瑞芬太尼0.05μg/(kg·min)持续静脉泵注,丙泊酚组麻醉维持采用丙泊酚3mg/(kg·h)持续静脉泵注。观察两组患者入室即刻(T0)、麻醉诱导后(T1)、麻醉诱导后10min(T2)、检查结束时(T3)、返回病房时(T4)时患者HR、MAP、Sp02以及检查过程中腹痛、恶心、躁动及术中知晓发生率。结果：与T0组比较，T1-3时两组HR、RR、MAP、Sp02明显降低；与丙泊酚组比较，复合组T0时RR差异无统计学意义；而T1-3时明显升高。HR、MAP、Sp02虽显著性变化，但各时间点均在正常范围。与丙泊酚组比较，复合组患者检查过程中呼吸抑制、恶心呕吐、躁动及术中知晓发生率明显降低。结论：右美托咪定联合瑞芬太尼用于经肛双气囊小肠镜检查既提高患者对检查与麻醉的耐受性，又能提高麻醉的安全性，降低麻醉并发症的发生率。

电子小肠镜已经是消化内科常用的无创检查技术，其使得许多小肠疾病得到早期诊断和治疗，经肛双气囊小肠镜检查已逐步成为诊断小肠疾病的“金标准”[1]，但是由于其检查时间长，尤其是肠管充气后腹部胀痛、肠痉挛等不适感使患者难以接受全程的检查，往往需要镇静麻醉下才能顺利完成。本研究探讨右美托咪定联合瑞芬太尼用于经肛双气囊小肠镜检查的有效性和安全性。

资料与方法

1 一般资料 本研究已获本院伦理学委员会批准，并与患者签署知情同意书。收集择期经肛小肠镜检查术患者60例，性别不限，年龄45～70岁，体重40～80kg，ASA分级I～Ⅱ级，无麻醉及内镜检查禁忌证。按照随机数字表法，将60例分成P组(复合组)及D组(丙泊酚组)各30例。

2 麻醉方法 术前所有患者禁食12h，禁饮6h。入室后建立静脉通路，麻醉机、气管插管及急救药品备用，鼻导管吸氧3L/min， PHILIPS监护仪监护心率(HR)、血压(BP)及脉搏氧饱和(SPO2)。两组均采用芬太尼1μg/kg、丙泊酚1.5mg/kg进行麻醉诱导，待患者睫毛反射消失后，消化内科医师持小肠镜插入肛门开始小肠镜检查。麻醉维持采用微量泵药物泵注，P组：右美托咪定0.4μg/(kg·h)+瑞芬太尼0.05μg/(kg·min)静脉持续泵注；D组：丙泊酚3mg/(kg·h)。检查结束前5min停止药物泵注，清醒后观察30min送回病房。

3 监测指标 观察并记录两组患者入室时(T0)、麻醉诱导后(T1)、麻醉诱导后10min(T2)、检查结束时(T3)及返回病房时(T4)时HR、RR、MAP、SpO2值，并记录患者检查过程中呼吸抑制、恶心呕吐、躁动及术中知晓的发生率。

结 果

两组患者性别、年龄、体重和检查时间差异无统计学意义，见表1。与T0组比较，T1-3时两组HR、RR、MAP、SpO2明显降低；与丙泊酚组比较，复合组T0RR时差异无统计学意义(P>0.05)，而T1-3时明显下降(P<0.05)。HR、MAP、SPO2显著性变化，但各时间点均在正常范围，见表2。与丙泊酚组比较，复合组患者检查过程中呼吸抑制、恶心呕吐、躁动及术中知晓发生率明显降低(P0.05)，见表3。

表1 两组患者一般情况各指标、 手术时间比较

表2 两组患者不同时间点生命体征的比较±s)

注：与P组比较，*P0.05；与T0时比较，#P0.05

表3 两组患者呼吸抑制、恶心呕吐、躁动、 术中知晓况比较(%)

注：与P组比较，*P0.05

讨 论

双气囊小肠镜的临床应用拓宽了消化内镜的检查范围，对怀疑或确诊小肠疾病的患者及时进行双气囊小肠镜检查有助于病因的诊断[2]。随着舒适化医疗理念的逐步推进，无痛胃肠镜检查对麻醉的要求提高，无痛经肛小肠镜检查的理想麻醉方案要求既能够快速苏醒、恢复自主能力，又能提供一定的麻醉深度满足手术要求，避免不良反应，尽量减少对循环血流动力学的影响，所以要求选用对循环呼吸抑制作用小、半衰期短的短效麻醉药联合用药。

对于消化内镜诊疗时间长、内镜操作或体位不影响呼吸循环的患者，右美托咪啶也是一个较好的选择，可使患者安静地处于睡眠状态，呼之能应，循环稳定且无明显呼吸抑制[3]。国内研究表明，静脉缓慢注射小剂量右美托咪啶[0.4 μg/(kg·h)]可减少丙泊酚用量，避免大剂量丙泊酚对循环和呼吸的抑制作用，术中未见严重呼吸抑制，具有良好安全性[4]。研究显示静脉输注右美托咪定0.4 μg/(kg·h)对血流动力学无明显影响[5]。故本研究确定右美托咪定的剂量为0.4 μg/(kg·h)。

将其他镇静催眠药和/或麻醉性镇痛药换成右美托咪定时，无需给予负荷剂量，只需根据患者反应逐渐增加右美托咪定的输注剂量[6]。右美托咪定对血流动力学的影响受给药剂量和给药速度的影响，大剂量快速输注首先作用于分布于血管平滑肌上的外周α2受体兴奋，中枢去交感作用很快占优势可引起短暂的血压升高和心率减慢，随后因中枢性抗交感作用和增加迷走神经活性作用使血压降低和心率减慢。在本研究中，采用右美托咪定微量持续泵注，未进行常规的负荷量输注，与丙泊酚组比较，复合组T0时RR时差异无统计学意义，而T1-3时明显下降。HR、MAP、SPO2显著性变化，但各时间点均在正常范围，避免了对血流动力学的影响，在产生可靠的麻醉效应的情况下使不插管麻醉的患者更为安全。

瑞芬太尼具有起效迅速，镇痛作用强，主要经血液和组织中的非特异性酯酶水解代谢，作用时间短，消除快，且不依赖于肝、肾功能，是临床上第一个“超短效”阿片类药，作用终止与输注时间和剂量无明显关系，术毕停止输注10min左右自主呼吸便可恢复，不影响术后的苏醒[7]。本研究在手术结束前5min即停止瑞芬太尼的泵注，且未使用拮抗药物。本研究结果表明，在两种麻醉条件下，均可完成小肠镜检查，但复合组患者检查过程中呼吸抑制、恶心呕吐、躁动及术中知晓等发生率较丙泊酚组明显降低，安全性较高。本研究采用的复合麻醉方法仅适用于特定条件老年患者的小肠镜检查，而对于严重胃肠潴留、肠梗阻、重度心肺疾病、肥胖症的老年患者，以上复合麻醉方法的麻醉效果及安全性，尚有待进一步探讨。

需无痛经肛小肠镜检查的患者尤其是门诊病人，右美托咪定0.4μg/(kg·h)复合瑞芬太尼0.05μg/(kg·min)用于行不插管全身麻醉既可避免插、拔管的不适感，提高患者检查与麻醉的舒适感，又能提高麻醉的安全性，降低麻醉并发症的发生率。

[1] John S，Appleyard M．Role of double balloon enteroscopy in obscuregastrointestinal bleeding[J]．J Gastroenterol Hepatol，2008，23：994-996．

[2] 马志斌，宋 光.双气囊小肠镜在小肠疾病诊断中的应用 [J].哈尔滨医科大学报,2013,47(6):544-550.

[3] 中华医学会消化内镜学分会. 中国消化内镜诊疗镇静/麻醉的专家共识意见[J].中华消化杂志,2014,34(8):505-512.

[4] 陈 燕, 解 珂. 小剂量右美托咪定复合丙泊酚在无痛小肠镜诊疗术中的应用[J]. 临床麻醉学杂志, 2011, 27(11):1093-1094.

[5] Takimoto K，Ueda T，Shimamoto F，etal．Sedation with dexmedetomidine hydrochlofide during endoscopic submucosal dissction of gastric cancer[J]．Dig Endosc，2011，23(2)：176-181．

[6] 吴隆延，薛庆生. 右美托咪定复合瑞芬太尼在纤维支气管镜引导下经鼻清醒气管插管中的应用[J].临床麻醉学杂志,2013,29(2):168.

[7] 中华医学会麻醉学分会.右美托咪定临床应用指导意见(2013) [J].中华麻醉学杂志,2013,10(33):1165-1167.

(收稿：2014-12-20)

*国家临床重点专科建设项目资助[卫办医政函2011(873号)]

@右美托咪定 @瑞芬太尼 双气囊小肠镜检查 丙泊酚/治疗应用

R614

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.03.043

▲通讯作者