1例老年肝门胆管癌患者术后抗感染药学监护

黄晓晖，宋小骏

（中国人民解放军南京军区南京总医院药品科，江苏 南京 210002）

老年胆道感染的抗感染治疗难度大，若控制不佳后果严重，因此合理选用抗菌药物、争取最佳手术时机、减少术后继发感染都十分重要。如何根据老年患者感染的特点，协助临床医师制订合理的抗菌药物治疗方案，是临床药师面临的挑战和机遇。笔者以1例胆道手术后伴胆道感染老年患者为例，结合具体临床实践，探讨临床药师在抗感染治疗中的临床思维。

1 临床资料

1.1 病史摘要

患者，男，76岁，因“体检发现肝占位20天，伴纳差、眼黄1周”入院。

现病史：患者20 d前常规例行体检B超发现肝门部占位，大小约38.5mm×28mm，无腹痛腹胀，无畏寒发热，无呕血黑便，无恶心呕吐。1周前患者出现纳差，巩膜轻度黄染，患者遂至外院查CT示“肝门部占位、肝内胆管扩张、胆总管轻度扩张”，考虑“胆管癌可能，结石不除外；胆囊壁增厚；肠腔部分积气扩张”。为求进一步治疗，遂来我院门诊就诊，门诊以“肝门部胆管癌”收入普外科病房，入院诊断为肝门部胆管癌。

既往史：平素健康状况可，于2010年行椎板切开固定减压术，术中输血；否认糖尿病、高血压、心脏病史；否认结核、肝炎病史；否认食物、药物过敏史，无外伤史。余个人史、家族史无特殊。

体格检查：体温为36.2℃，脉搏频率为76次/分，呼吸频率为20次/分，血压为112/71mmHg，神志清，精神可，发育正常，营养良好，查体合作。全身皮肤正常，巩膜轻度黄染，无肝掌，无蜘蛛痣，浅表淋巴结未及肿大，头颅五官无畸形，颈软。两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心率6次/分，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹软，全腹无明显压痛、反跳痛及肌紧张，未触及明显包块，Murphy征（-），肝脾肋下未触及，肝肾区叩击痛（-），移动性浊音（-），肠鸣音3～4次/分，未闻及血管杂音，双下肢无凹陷性水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：CT（外院），肝门部占位、肝内胆管扩张、胆总管轻度扩张，考虑胆管癌可能，结石不除外；胆囊壁增厚；肠腔部分积气扩张。

出院诊断：肝门部胆管癌（B3-L，PV0 HA0，息肉型T1N0M0）；腰椎内固定术后；肝囊肿。

1.2 抗菌药物治疗经过

患者入院后完善相关检查，行经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD），静脉保肝、抗炎治疗，同时予鼻肠管行胆汁回输、营养支持治疗21 d后于全身麻醉下行肝门部胆管癌根治术，术中行“左半肝+肝尾状叶切除术（V50%Seg5-8，切除中肝静脉）+胆囊、肝外胆管切除 +右肝管空肠Roux-en-Y吻合术（R0，D3）”，术前0.5 h给予头孢曲松钠预防感染，术中见脓性胆汁，术后转入ICU治疗。术后第1天血常规明显升高，考虑存在胆道感染，停用头孢曲松，更换为亚胺培南西司他丁钠加强抗感染。术后第2天转回普通病房，继续ICU抗感染方案。术后第2天胆汁及导管头培养提示无细菌生长。术后第6天患者恢复良好，血常规正常，抗菌药物降阶梯为头孢曲松。术后第12天，患者诉感不适、纳差，无发热，临床药师会诊后认为患者血常规较高，考虑抗感染疗效不佳，予停用头孢曲松，换用亚胺培南西司他丁钠1 g、每8 h 1次控制感染，并加用替考拉宁抗革兰阳性菌。术后第17天，亚胺培南西司他丁剂量调整为0.5 g每8 h 1次。术后第19天，医师考虑患者血常规正常，无发热不适，予停用亚胺培南西司他丁钠。术后第21天，患者出现寒战，体温38.2℃，急查血常规示感染仍然存在，复用亚胺培南西司他丁。术后第24天，血培养+药物敏感性试验结果示无细菌生长。术后第26天，停用替考拉宁。术后第28天，停用亚胺培南西司他丁，降阶梯为莫西沙星。术后第32天，停用莫西沙星。术后第33天，患者各项体征明显好转，复查各项指标均有好转。术后第36天，治愈出院。术后血常规见图1和图2，抗菌药物使用情况见表1。

图1 白细胞变化

图2 中性粒细胞变化

表1 抗菌药物使用情况

2 药学监护

2.1 胆道感染病原菌

正常生理情况下，人的胆道内胆汁是保持无菌状态的，但如胆道系统存在梗阻或异物，或抗反流机制被削弱（如实行Oddi括约肌切开/成形术或胆肠吻合术后），或进行胆道系统的有创操作，便会造成胆汁带菌机会，造成胆道感染。既往研究资料显示，大多数胆道感染的细菌以革兰阴性菌中的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌为主，其次为革兰阳性球菌中的粪肠球菌，但也有以铜绿假单胞菌为主的报道，提示胆道感染的细菌一般与肠道细菌的种类基本一致，但存在地区差异［1］。但卫生部全国细菌耐药监测网统计显示，前5位的病原菌为大肠埃希菌、粪肠球菌、屎肠球菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌［2］。

2.2 初始治疗方案

该患者手术范围较大，同时又存在高龄、恶性肿瘤、长期吸烟史、留有PTCD管、行胆管-小肠吻合术等感染高危因素，有预防使用抗菌药物指征。根据卫生部38号文，肝胆系统手术可选用第2代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮舒巴坦预防感染。该患者初始治疗方案选用头孢曲松钠预防感染。头孢曲松钠为半合成第3代头孢菌素，对需氧革兰阳性菌、革兰阴性杆菌及部分厌氧菌具有高度抗菌活性，绝大多数肠杆菌科细菌非产超广谱β内酰胺酶菌株如大肠埃希菌、克雷伯菌等对其敏感。头孢曲松40%的药物自胆汁排泄，胆汁浓度高，为血药浓度的10倍，更适用于肝胆系统细菌感染。由于经肝肾双途径排泄，肝、肾功能不全者无需调整剂量，对于肝肾功能减退的老年患者使用也较为安全。因此术前30min给予头孢曲松钠2 g预防感染合理。

2.3 调整治疗方案

患者术前使用头孢曲松钠预防感染，术中见脓性胆汁，术后血常规明显升高，考虑存在胆道感染。对于接受胆-肠吻合术的老年患者，易发生需氧菌与厌氧菌混合感染，只应用头孢曲松钠这类对厌氧菌灭杀作用弱的头孢菌素类药物抗菌强度是不够的。老年患者组织器官功能较差，且常合并有多种慢性疾病，因此一旦罹患细菌感染，尤其是革兰阴性杆菌感染，容易迁延呈慢性或发展成重症感染，如不能及时有效控制病变，容易导致机体消耗，诱发多器官功能不全而导致患者死亡。依据2009年美国外科感染学会和美国感染病学会的专家协同更新的《腹腔内感染诊治指南》，成人胆道感染初始抗菌药物经验治疗方案中胆肠吻合后急性胆管炎、医疗保健相关胆道感染首选亚胺培南西司他丁治疗［3］。因此术后临床药师建议选用亚胺培南西司他丁钠0.5 g、每8 h 1次抗感染治疗。在先行经验治疗的同时应及时收集标本（胆汁、鼻胆管引流液）进行细菌培养和药物敏感性试验。亚胺培南使用6 d后降阶梯为头孢曲松抗感染。但在换用头孢曲松第5天，患者出现感染的反复，临床医师要求临床药师进行会诊。临床药师考虑虽然常规抗菌药物治疗的疗程为7～10 d，但对于一些重症感染患者，如疗效不佳、存在感染源引流障碍、一些真菌和病毒感染及免疫功能缺陷的患者，疗程需要适当延长［4］。该老年患者在感染灶尚未完全控制时，不应过早实行降阶梯治疗，应重新恢复使用亚胺培南西司他丁钠，考虑患者肾功能正常，将剂量加至1 g、每8 h 1次，防止感染继续加重。同时胆-肠吻合术患者应考虑合并肠球菌等革兰阳性球菌感染可能，建议加用抗阳性菌药物替考拉宁，同时积极寻找病原菌，根据药物敏感性试验结果调整用药。术后第19天，医师考虑血常规结果正常、无临床症状后停用亚胺培南西司他丁钠，2天后患者再次出现寒战、发热、血象升高，复用亚胺培南西司他丁0.5 g、每8 h 1次至术后第27天降阶梯为莫西沙星400mg，每日1次。之后相继停用所有药物，患者治愈出院。

2.4 抗感染疗程合理性

该例患者在使用亚胺培南西司他丁钠抗感染的过程中先后2次停药又恢复用药，存在疗程不足导致感染复发的情况，虽然最终患者的感染到了控制，顺利出院，但延长了患者住院时间，增加了住院费用和病情加重的风险，存在疗程使用不合理问题。抗感染治疗时间的长短取决于所使用的抗菌药物和感染的严重程度。β内酰胺类药物和严重感染患者的疗程较长，一般至少10 ～ 14 d［5］。特别对于存在基础疾病、恶性肿瘤的高龄患者更应掌握好给药方案及足够疗程，防止疾病复发及并发症的发

生。同时老年人全身抵抗力与免疫功能低下，导致了老年人腹腔感染在发病早期病情就十分凶险，而且进展快，易形成脓肿、穿孔与坏疽［6］。因此该患者在血象结果和临床症状缓解后不应立即停药或换药，特别是亚胺培南西司他丁钠经验治疗有效的情况下，临床药师考虑应足疗程运用14 d左右，同时停药前应对抗菌药物疗效进行充分的评价，以期目标性抗感染治疗以降低细菌耐药、抗菌药物毒性和治疗费用。

3 小结

老年患者发生胆道感染的抗菌药物选择首先应遵循相应指南，按照患者临床症状进行严重程度评估。根据评估结果，按照指南推荐的方案为患者制订个体化治疗处方。对于胆肠吻合术后并发急性胆道感染的老年患者，可选用亚胺培南西司他丁钠作为降阶梯治疗的起始药物，同时疗程必须充足，可以防止病情进一步恶化，缩短病程，避免病情反复。胆道感染患者的主要病原菌为革兰阴性菌，且呈现出多重耐药性，对于胆道感染患者常规进行胆汁的细菌培养和药物敏感性试验，根据试验结果并结合临床情况合理选择抗菌药物治疗胆道感染，具有重要意义［7］。

整个治疗过程中存在的不足是对患者感染严重程度未作足够的疗效评估。疗效评估有助于合理抗感染治疗。为防止抗感染过度与不足，需把握好经验性治疗和靶向治疗转换，包括病原学诊断的特异性和临床治疗反应，如白细胞计数、分类、降钙素原、C反应蛋白、血乳酸、病灶分泌物病原体和/或培养等的动态变化可协助判定感染诊断的正确性和治疗的效果，这些都需要临床药师在以后的工作中不断去实践、提高。

参考文献：

［1］郭学刚，孙安华，詹志刚，等.胆道疾病患者胆汁菌群分布及药物敏感性的变化［J］. 中华消化内镜杂志，2003，20（1）:24-26.

［2］肖永红，薛 峰.Mohnarin2008年胆汁培养病原菌构成及耐药性分析［J］. 中华医院感染学杂志，2010，20（16）:2 409-2 412.

［3］周颖杰，李光辉.成人及儿童复杂性腹腔内感染的诊断与处理：美国外科感染学会及美国感染病学会指南［J］.中国感染与化疗杂志，2010，10（4）：241-247.

［4］潘 纯，杨 毅，邱海波.重症感染的早期诊断和治疗［J］.实用医院临床杂志，2012，9（6）：1-4.

［5］蔡秀军，刘金钢，张学文.胆道感染及其处理原则［J］.中国实用外科杂志，2011 ，9（31）：877-879.

［6］Shobita R，Thomas TY.Antimicrobial therapy in the elderly［J］.Med Clin North Am，2001，85:133-147.

［7］严胜利.急性胆道感染的病原学及其药物敏感性研究［J］.中国药业，2012，21（2）：28-30.