婴幼儿距骨畸形性扁平外翻足的治疗

蔡豪祺 王志刚 蔡海清 葛翼华

平足是婴幼儿群体中一种常见的足外观形态。婴幼儿中的扁平外翻足通常可以分为生理性和病理性。其中生理性的扁平外翻足不需要治疗。而病理性常由距骨畸形引发，包括垂直距骨和斜行距骨，需要及时治疗。本研究回顾性分析 2010 年至今，我科收治的 22 例婴幼儿距骨畸形性扁平外翻足患儿，介绍由距骨畸形引起的病理性婴幼儿扁平外翻足的诊断、鉴别诊断及不同治疗方案、评价结果，并讨论其矫正机制。

资料与方法

一、一般资料

本组 22 例 28 足，其中诊断为垂直距骨 5 例6 足，年龄 1 个月～3.5 岁；斜行距骨 17 例 22 足，年龄 10 个月～4.2 岁。外观均表现为足弓扁平、塌陷，后足外翻，前足旋前畸形。通过临床体检和X 线片进行识别。患足在术前术后均摄 X 线片，用以分析畸形的程度。取随访结束时拍摄的最终影像作为随访片用于统计分析。我院采用 PACS 影像系统获得并记录上述数据。

二、体格检查

体检中最主要的是对跟腱短缩的检查以及对平足柔软度的评估。通过跟腱的检查，能够初步区分平足是否属于病理性；再通过对病理性平足的柔软度评估，进一步明确其类型及严重程度，鉴别是垂直距骨还是斜行距骨，从而决定是否需要治疗及相应的治疗方法。

跟腱检查：Harris 等[1]认为单纯的柔韧型平足和合并跟腱挛缩的柔韧型平足是两种不同类型的情况。作者发现，柔韧型平足很少需要治疗，但合并跟腱短缩的柔韧型平足却经常会导致疼痛和功能障碍。

在合并跟腱短缩的柔韧性平足 ( 如斜行距骨 ) 患儿中，其距下关节的活动度和一般平足没有差别，但是存在背伸受限。跟腱短缩是由于腓肠肌挛缩引起，也可能是由于整束跟腱挛缩导致，这两个因素都可以使距骨在整个行走过程中背伸受限。当发生跟腱挛缩时，跟骨、舟状骨及弹簧韧带组成的足臼不能提升，距骨头失去足臼的支撑而跖屈，整个距下关节就发生了外翻。这种不正常的背伸活动往往会导致足踝的功能障碍，久之产生疼痛。

因此，真实地评价踝关节背伸活动是非常重要的。体检时，跟骨应保持在中立位，同时膝关节屈曲、踝关节背伸，这样才能检查出踝关节距骨的活动度。这一活动度指的是足底外侧边缘及胫骨干前缘之间的夹角。该角度＜10° 则意味着比目鱼肌的挛缩，即等同于整束跟腱的挛缩。保持距下关节中立位及踝关节背伸，同时伸直膝关节，再次测量距骨活动度，若屈膝时＞10°、伸膝时＜10°，则说明只有腓肠肌发生挛缩 (图 1)。需要鉴别跟腱挛缩是来自于腓肠肌还是全部的小腿三头肌 ( 即跟腱 )，这两者都会导致疼痛，都需要进行外科手术的治疗，但是治疗方法显然是不同的。

柔软度的评估：平足的柔韧度是指距下关节复合体的活动度。这是一个比足部外观形态更加重要的特征，需要仔细查体。检查时患儿处于坐位，足部悬空，若是柔韧性平足，在下垂时可以观察到距下关节内翻，足底出现纵向的足弓。这样纵向的足弓同样可以通过利用了跖筋膜的“卷扬机效应”让患儿踇趾踮地站立 (图 2) 或者伸踇试验来观察到。

僵硬性的平足 ( 如垂直距骨 ) 往往都伴随着距下关节僵硬。患者体检时，保持坐位、脚悬空，可以观察到足弓仍然扁平，进行踇趾踮地检查或伸踇试验，足弓同样没有改善。这一类型的平足会导致疼痛及活动障碍 (表1)。

图1 保持距下关节中立位及踝关节背伸，同时伸直膝关节，再次测量距骨活动度，若屈膝时 ＞ 10°、伸膝时 ＜ 10°，则说明只有腓肠肌发生挛缩图2 踮脚站立时，足跟外翻转变为足跟内翻，且足弓可见Fig.1 The ankle was dorsiflexed while maintaining neutral alignment of the subtalar joint. If knee flexion ＞ 10° and extension ＜ 10°, the gastrocnemius was contracted.Fig.2 In toe-standing, heel valgus converted to varus and the longitudinal arch could be seen

三、影像学检查

影像学检查虽不是平足诊断必要条件，但可以帮助评估疼痛或足部僵硬程度，为术前计划提供依据。通过平足负重侧位片测量跟骨倾斜角及距骨水平角来评估跟骨和距骨的跖屈情况[2]。通常情况下还需要一张踝关节负重正位片以评估患者踝关节有无内外翻畸形，因为踝关节外翻会继发造成前足的外翻。

Meary[3]报道正常的足纵弓存在时，足负重侧位片上距骨与第一跖骨的中轴线将位于同一直线，而平足患者负重侧位片表现为足弓跖面下垂坍陷，造成距骨与第一跖骨中轴线分离。应用在婴幼儿患者中，是通过最大跖屈和最大背屈侧位片来辨别距舟关节的可复位性，即平足的柔软度。具体的方法是看足最大背屈位和最大跖屈位的侧位片。虽然在最大背屈位上，距骨畸形性扁平足 ( 斜行距骨及垂直距骨 ) 的表现均是距舟关节脱位。但是，斜行距骨是柔软性扁平足，距舟关节可复位，因此最大跖屈位上，舟状骨复位，距骨和第一跖骨在同一条直线上。而垂直距骨为僵硬性扁平足，距舟关节无法复位，即使是最大跖屈位，舟状骨无法复位，距骨和第一跖骨中轴线分离 ( 图 3，4 )。

四、治疗方法

不伴有跟腱挛缩的柔软性扁平足通常是生理性的，随着患儿年龄的增长，足弓会逐渐出现，一般不需要特殊治疗。而伴跟腱挛缩的柔韧性扁平足 ( 如斜行距骨 ) 及僵硬性扁平足 ( 如垂直距骨 ) 都需要积极的早期治疗。

垂直距骨的治疗根据患儿的年龄而有所不同，笔者的原则是：( 1 ) ＜9 个月，连续石膏固定矫形，跟腱延长，闭合或小切口复位内固定；( 2 ) 9 个月～2.5 岁，广泛软组织松解，复位内固定；( 3 ) 2.5～5 岁，广泛软组织松解，跟骨延长术，复位内固定。斜行距骨患儿的治疗主要采用连续石膏矫形，经皮跟腱延长术＋闭合复位距骨＋钢针内固定，支具治疗。

五、统计学分析

使用 SPSS 19.0 软件进行统计学处理，对术前及末次随访的 X 线侧位片上跟距角、跟骨倾斜角、距骨第一跖骨角及正位片上跟距角、距骨第一跖骨角取平均值进行统计，术前及末次随访的数据采用配对t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

表1 垂直距骨和斜行距骨的鉴别诊断Tab.1 The differential diagnosis between vertical talus and oblique talus

图3 垂直距骨，最大跖屈位，舟状骨没有复位；斜行距骨，最大背屈位，舟状骨复位Fig.3 Vertical talus in lateral radiograph in max plantar flexion: there were talo-navicular and calcaneo-cuboid dislocations. Oblique talus in lateral radiograph in max plantar flexion: there were no talo-navicular and calcaneo-cuboid dislocations

图4 先天性垂直距骨的外观和 X 线片Fig.4 The appearance and radiographs of vertical talus

结 果

本组术后平均随访 2.6 年，随访中未发现距骨、跟骨坏死征象。患足外形均有明显改善，步态接近正常。5 例垂直距骨采用 Walker 先天性垂直距骨疗效评分系统评估，＞12 分 2 例，10 分 1 例，9 分 2 例；17 例斜行距骨采用 Maryland 足部评分标准，优：15 例，良 2 例。采用 Maryland 足部评分标准[4]，由 Sanders 于 1993 年提出，主要用于对足和踝关节的疼痛、功能、外观及活动度进行客观评价。满分 100 分，分为优 ( 90～100 )，良 ( 75～89 )，可 ( 50～74 )，差 (＜50 )。其中 5 例垂直距骨优 2 例，良 1 例，可 2 例；17 例斜行距骨，优15 例，良 2 例。

测量 X 线片发现，两种畸形患儿侧位片上的跟距角明显减小，跟骨倾斜角明显增大，足弓提升；正位片上距骨第一跖骨角明显减小，舟状骨骨化中心出现者可见距舟关节复位良好。侧位片上跟距角、跟骨倾斜角、距骨第一跖骨角及正位片上跟距角、距骨第一跖骨角术前与术后比较，差异有统计学意义 (表2)。

讨 论

一、鉴别诊断

Staheli 等[5]利用足印技术评估了 882 名 1～80 岁没有症状的测试者的足底形态，指出几乎所有的婴儿都是平足，大部分儿童的足弓发育在 10 岁内完成。作者对 6 个月～10 岁的正常儿童的足正位和侧位片进行了一系列规范的测量，发现正常儿童不同年龄的正常值变化很大，随年龄增大逐渐向成人的正常值区间靠近 (图 5)[4]。

Harris 等[6]将平足分为 3 个亚型：( 1 ) 柔韧型平足；( 2 ) 柔韧型平足合并跟腱短缩；( 3 ) 腓侧痉挛型或僵硬型平足。作者发现柔韧型平足约占所有病例中的 2 / 3，与后两类不同，这些病例很少引起功能障碍。在所有病例中，25% 的病例存在柔韧型平足合并跟腱挛缩，而且这部分病例经常合并疼痛及功能障碍[1,5]。第三类是最少见的类型，约占所有病例数量的 9%，存在距下关节活动受限，随着病情发展，会有疼痛症状出现。因此，婴幼儿中不伴有跟腱短缩的扁平外翻足，通常都是生理性的，属于平足亚型中的 1 型，柔韧型平足不伴有跟腱短缩，一般不需要特殊治疗。

婴幼儿病理性扁平外翻足常由距骨畸形引发，发生率约占所有足畸形的 4%[7]。包括垂直距骨和斜行距骨。两者病理变化不同，临床体检及 X 线片表现也不同，因而采取的治疗方法也不同。术前仔细识别有助于制订正确的治疗方案。

垂直距骨则是其中最严重的类型，属于平足亚型中的 3 型即僵硬型平足。病理变化包括距骨垂直脱位，跟骨、舟状骨发育落后，足外侧柱短缩引发前足旋转畸形，周围韧带肌腱挛缩等。因此，垂直距骨具有难治性、复发性。较大年龄患儿，必须给予广泛软组织松解甚至截骨手术。

图5 正常儿童不同年龄的正常值变化很大，随年龄增大逐渐向成人的正常值区间靠近 [4]Fig.5 There was a large spectrum of normal values for children of different ages, and these normal values change spontaneously with age into the adult norms [4]

表2 垂直距骨与斜行距骨的影像学参数术前术后比较 ( °，±s )Tab.2 Radiographic data preoperatively and postoperatively in vertical talus and oblique talus ( °,±s )

表2 垂直距骨与斜行距骨的影像学参数术前术后比较 ( °，±s )Tab.2 Radiographic data preoperatively and postoperatively in vertical talus and oblique talus ( °,±s )

斜行距骨术前 术后P 值 术前 术后P 值侧位片跟距角 83.1±23.3 51.3±18.9 ＜0.05 58.2±12.1 35.3±8.7 ＜0.05跟骨倾斜角 -20.1±13.7 1.3± 6.2 ＜0.05 -5.3± 8.5 15.6±7.3 ＜0.05距骨第一跖骨角 85.3±25.7 30.6±17.3 ＜0.05 42.3± 8.5 9.7±3.6 ＜0.05正位片跟距角 45.3±10.2 30.1± 5.6 ＜0.05 35.9± 3.8 25.6±5.2 ＜0.05距骨第一跖骨角 62.4±10.6 40.8± 5.3 ＜0.05 54.2± 6.3 25.5±7.8 ＜0.05项目 垂直距骨

而斜行距骨为平足亚型中的 2 型柔软型平足合并跟腱短缩，治疗主要延长跟腱及复位距骨。若不治疗，随年龄、体重的增加，会演变为疼痛性柔韧性扁平足。

二、垂直距骨的治疗

根据患儿的年龄而有所不同，笔者的原则是：( 1 ) ＜9 个月，连续石膏固定矫形，跟腱延长，闭合或小切口复位内固定；( 2 ) 9 个月～2.5 岁，广泛软组织松解，复位内固定；( 3 ) 2.5～5 岁，广泛软组织松解，跟骨延长术，复位内固定。

1. 连续石膏固定矫形＋复位内固定：对于小年龄 ( ＜9 个月 ) 的患儿，采用 Dobbs 等[8]介绍的方法，初步治疗包括手法复位和系列石膏连续固定6～8 次，通常是每周更换 1 次石膏 (图 6)。在手法复位中，将舟骨向远端、向下并向内侧推挤，使之复位在距骨头上 ( 类似于反 Ponseti 法 )。

最后一次石膏固定后，拍摄最大跖屈侧位片，摄片提示距舟关系改善，虽然无法达到完全复位，但可采用经皮跟腱延长＋钢针 ( 操纵杆技术 ) 闭合复位或小切口复位后钢针固定距舟关节 (图 7)，石膏固定后 6 周拔除钢针。后续可用踝足支具固定，但需要按期随诊，因为复发率较高。

2. 广泛软组织松解：近期研究显示，单纯保守治疗不能产生良好治疗效果[9-11]，Napiontek[12]的经验是，＞9 个月的患儿尽可能在 2.5 岁前一期行广泛软组织松解术。手术须从内、后、外侧进行，包括：对挛缩的肌腱 ( 跟腱、胫前肌腱、趾长伸肌腱和腓骨长短肌肌腱 ) 予以延长；对挛缩的韧带 ( 距舟韧带背、外侧部分；胫舟韧带、分歧韧带；跟骰关节囊背、外侧部分；跟腓韧带、距跟骨间韧带 ) 予以松解；然后是距舟关节复位，克氏针将楔、舟和距骨固定。最后是紧缩缝合跟舟跖侧韧带、距舟关节囊跖侧及内侧部分。术后用长腿石膏固定 6 周，术后 6 周拔出克氏针更换短腿石膏，更换短腿石膏后 2 周拆除。

3. 跟骨延长截骨术：截骨术是治疗扁平足的最后一种范畴，笔者采用的是 Mosca[13-14]的跟骨外侧柱延长术。垂直距骨中，由于跟骨较短，前中关节面与舟状骨及弹簧韧带不能组成坚强稳固的足臼结构，使距骨头失去足臼的支撑而跖屈，整个距下关节就发生了外翻。通过跟骨外侧柱延长，使跟骨前、中关节面前移后足以支撑距骨头，并使距骨头抬高，距舟关节复位。

总之，跟骨延长术的手术指征是扁平足难治性疼痛合并跟腱挛缩。此方法临床疗效满意，并可以消除关节内截骨相关风险。笔者在＞2.5 岁的难治性、疼痛性扁平外翻足中，进行广泛软组织松解的同时联合跟骨延长术获得了良好的疗效 ( 图 8 )。

三、斜行距骨的治疗

斜行距骨属于跟腱挛缩型柔韧性扁平足，若不治疗，随年龄、体重的增加，会演变为疼痛、柔韧性扁平足。斜行距骨在最大跖屈位 X 线片上 Meary角正常，提示其足弓具柔韧性，脱位的距骨头复位可能性大。X 线片上跟骨倾斜角平坦提示腓肠肌挛缩。治疗主要采用连续石膏矫形，经皮跟腱延长术( ＞2 岁行腓肠肌腱膜松解术 )＋闭合复位距骨＋钢针内固定，支具治疗。治疗原则是将其从跟腱挛缩型柔韧性扁平足转变为不伴有跟腱挛缩的扁平足，再通过功能锻炼或足弓托维持足弓。

图6 分别为第 1 次、第 3 次及第 6 次石膏固定后的外观图Fig.6 The appearance of the feet after 1st, 3rd, 6th cast

图 7 最后一次石膏固定后，拍摄最大跖屈侧位片，如果距舟关节能完全复位，就可以行经皮跟腱延长术 + 经皮钢针固定距舟关节Fig.7 After the last cast, lateral radiograph in max plantar flexion was taken. There were no talo-navicular and calcaneo-cuboid dislocations. The Achilles tendon lengthening, talus and navicular fixation by K wire could be carried out

四、足弓托

手术后续治疗非常重要。距骨因为韧带作用，很容易回复到以前的错误位置，对抗力必须持续几年直至足部稳定，方能完全排除复发的可能。足弓托必须符合三点支撑，并能在佩戴后矫正跟骨外翻 ( 图 9 )。

图 8 ＞ 2.5 岁的难治性扁平外翻足广泛软组织松解的同时联合行跟骨延长术Fig.8 Older than 2.5 yeas old, the intractable flatfoot should be given wide soft tissue release and the calcaneal lengthening

图 9 足弓托必须符合三点支撑，并能在佩戴后矫正跟骨外翻Fig.9 The arch support must follow 3 point pressure, heel valgus could be corrected

[1] Harris RI, Beath T. Hypermobile flat-foot with short tendo achillis. J Bone Joint Surg Am, 1948, 30A(1):116-140.

[2] Bleck EE, Berzins UJ. Conservative management of pes valgus with plantar flexed talus, flexible. Clin Orthop Relat Res, 1977,(122):85-94.

[3] Meary R. On the measurement of the angle between the talus and the first metatarsal Symposium: Le Pied Creux Essentiel.Rev Chir Orthop, 1967, 53:389.

[4] Sanders R. Displaced intra-articular fractures of the calcaneus.J Bone Joint Surg Am, 2000, 82(2):225-250.

[5] Staheli LT, Chew DE, Corbett M. The longitudinal arch. A survey of eight hundred and eighty-two feet in normal children and adults. J Bone Joint Surg Am, 1987, 69(3):426-428.

[6] Harris RI, Beath T. Army foot survey, vol 1. Ottawa: National Research Council of Canada. 1947: 1-268.

[7] Jacobsen ST, Crawford AH. Congenital vertical talus. J Pediatr Orthop, 1983, 3(3):306-310.

[8] Dobbs MB, Purcell DB, Nunley R, et al. Early results of a new method of treatment for idiopathic congenital vertical talus.J Bone Joint Surg Am, 2006, 88(6):1192-1200.

[9] Duncan RD, Fixsen JA. Congenital convex pes valgus. J Bone Joint Surg Br, 1999, 81(2):250-254.

[10] Evans D. Calcaneo-valgus deformity. J Bone Joint Surg Br,1975, 57(3):270-278.

[11] Masterson E, Borton D, Stephens MM. Peroneus longus tendon sling in revision surgery for congenital vertical talus: a new surgical technique. Foot Ankle, 1993, 14(4):186-188.

[12] Napiontek M. Vertical talus. In: Fitzgerald, Kaufer, Malkani,eds. Orthopaedics. Philadephia: W.B. Saunders Company.2002: 1489-1495.

[13] Mosca VS. Calcaneal lengthening for valgus deformity of the hindfoot. Results in children who had severe, symptomatic flatfoot and skewfoot. J Bone Joint Surg Am, 1995, 77(4):500-512.

[14] Mosca VS. Calcaneal lengthening osteotomy for valgus deformity of the hindfoot. In: Skaggs DL, Tolo VT, eds. Master Techniques in Orthopaedic Surgery: Pediatrics. Philadelphia:Lippincott Williams &Wilkins. 2008: 263-276.