经皮椎体后凸成形术治疗严重骨质疏松性椎体压缩骨折

范学辉，董智勇，霍明昌

(青岛市胶州中心医院脊柱外科，山东青岛 266300)

经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty，PKP)已经成为骨质疏松性椎体压缩骨折的常规治疗选择［1］，目前在临床上应用越来越广泛，并且因其即刻稳定骨折椎体、缓解疼痛等优点，取得了良好的疗效。但目前对于严重压缩的椎体骨折，因存在骨水泥渗漏等风险，仍是PKP的相对禁忌证，限制了进一步应用。对于严重压缩的骨质疏松性椎体压缩骨折，我们对经过严格选择的病例，尝试进行PKP手术治疗，取得了优异的临床结果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组选自2007年7月至2014年6月收治的18例25椎严格选择的严重骨质疏松性椎体压缩骨折患者，其中男性6例9椎，女性12例16椎;年龄65～88岁，平均年龄73.4岁;压缩椎体分布:T10椎体1椎，T11椎体5椎，T12椎体9椎，L1椎体7椎，L2椎体3椎。发病至手术时间1 ～5 d，平均时间2.44 d。

本组入选标准:a)经保守治疗无效的疼痛性骨质疏松性椎体压缩骨折;b)椎体压缩严重，椎体前缘压缩大于60% ～80%，椎体后壁完整，无骨折块后退引起的椎管压迫;c)无神经症状的急性创伤性骨折［2］。

排除标准:a)骨折块的后退引起明显的椎管压迫;b)无痛的稳定骨折且病程超过2年;c)一次同时治疗3个或以上节段。本组病例一次手术治疗1～2个节段［2］。

1.2 手术方法 术前常规行正侧位X线及CT检查，根据术前影像学检查，确定穿刺点及穿刺针最佳穿刺方向。本组病例均采用单侧穿刺［2-4］。术中患者俯卧，C型臂X线机透视下定位，在体表标记椎弓根位置，因术者手术习惯，均选用右侧椎弓根穿刺。1%的利多卡因局部麻醉。透视下，严格按照术前定位确定穿刺点及穿刺针穿刺方向。经皮经椎弓根穿刺将穿刺针刺入椎体，取出内芯，插入导针，拨出穿刺针外管，沿导针置入工作通道，工作通道刺入椎体内并超过椎体后缘约2～3 mm即可。骨钻沿工作通道刺入椎体内。钻头尖到达距椎体前壁约2～3 mm处，拨出骨钻后置入球囊。连续透视监测下缓慢向球囊注入造影剂，扩张球囊，观察椎体高度恢复情况，球囊到达椎体上下终板时，停止加压。禁忌强求椎体高度复位，避免加压过大致终板破裂。取出球囊，注入丙烯酸甲酯骨水泥，调配骨水泥，在面团期低压下注入椎体。C型臂X线机监视骨水泥在椎体内的充盈情况，当骨水泥填充满意或出现外漏时停止注射。

1.3 观察指标 术中连续监测患者的生命体征，记录每椎骨水泥注射量、每椎手术时间及每椎出血量。术后应用10分制视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)和Oswestry功能障碍指数(oswestry disability index，ODI)评分评价患者疼痛和功能改善情况。所有患者术后均常规拍正侧位X线片，观察手术前后椎体前缘、中线、后缘高度改变;观察骨水泥在骨质疏松椎体内的分布及渗漏情况。所有患者出院后均进行门诊随访或电话随访。

2 结 果

2.1 术中情况 所有患者均安全完成手术。切口均一期愈合。手术平均失血量12 mL，平均手术时间为47.3 min。

本组患者平均每侧注入聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥(3.12±1.26)mL，每例患者均采用单球囊扩张，单球囊多节段穿刺时均无破裂。

2.2 术后随访情况 本组患者随访8～24个月，平均10.6个月。2例患者失访，其余患者均获随访。本组随访患者VAS术前为(8.1±1.8)分，术后末次随访为(3.2 ±2.6)分，疼痛均有明显缓解(P＜0.05)。ODI术前为(53.2 ±3.5)%，术后末次随访为(29.3 ±4.1)%，日常生活功能改善(P＜0.05)。

2.3 椎体高度改变 本组患者术前骨折椎体前壁的平均高度为(10.25 ±3.26)mm，术后为(14.21 ±3.28)mm;椎体中线的平均高度为(13.27 ±3.31)mm，术后为(15.92 ±4.03)mm;椎体后壁的平均高度为(21.57±4.32)mm，术后为(22.09±2.84)mm。手术前后椎体前缘及中线高度改变，差异有统计学意义(P＜0.01);椎体后缘改变，差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.4 骨水泥分布情况 本组患者骨水泥越过中线到达椎体对侧，骨水泥充填满意。

2.5 并发症 本组有5例6椎出现椎体前缘渗漏，4例4椎出现椎间隙少量渗漏，1例1椎出现椎旁少量渗漏，1例1椎因椎体压缩明显，前缘部分复位后因缺乏前壁有效阻挡，骨水泥前移至椎体前缘及椎间隙。无临床症状。无椎管内渗漏。患者术后均无感染，未出现截瘫、肺栓塞、死亡等严重并发症发生。

2.6 典型病例 a)74岁男性患者，因胸腰部外伤疼痛5 d入院。查体:胸腰段脊柱明显后凸畸形，T12叩压痛明显，胸腰椎活动明显受限。X线片示T12椎体严重压缩骨折。入院4 d行T12椎体PKP手术，术后第2天下床活动，疼痛明显缓解。T12椎体压缩骨折PKP手术前后正侧位X线片见图1～2。

图1 T12椎体压缩骨折PKP手术前正侧位X线片

图2 T12椎体压缩骨折PKP手术后正侧位X线片

b)75岁男性患者，因胸背部外伤后疼痛10 d入院。查体:胸腰段脊柱明显后凸畸形，T11处叩压痛明显，胸腰段脊柱活动明显受限。入院4 d行T11椎体PKP手术，术后第2天下床活动，疼痛明显缓解。T11椎体压缩骨折PKP手术前后正侧位X线片见图3～4。

3 讨 论

图3 T11椎体压缩骨折PKP手术前正侧位X线片

图4 T11椎体压缩骨折PKP手术后正侧位X线片:可及骨水泥前缘及下方椎间隙渗漏

随着我国社会人口的老龄化，骨质疏松症的发病率有明显增加的趋势。因骨质疏松引起的胸、腰椎骨折也逐年增多。随着经皮椎体后凸成形术的广泛开展，大部分骨质疏松性椎体压缩骨折患者可行PKP治疗，并取得了良好的临床疗效。但对于严重压缩的骨折患者(椎体前缘压缩80%左右)，因穿刺扩张困难，骨水泥渗漏风险高，传统的观点认为是PKP的相对禁忌证［3］。

为了更好地评价PKP治疗严重椎体压缩骨折患者的安全性和有效性，本组病例经过严格选择，选入患者均压缩严重(椎体前缘压缩60% ～80%)，经过术前评估及设计穿刺点及穿刺方向，术中C型臂严格检测，检测球囊扩张及骨水泥注入情况，所有患者均安全完成手术。

本组病例中术后疼痛症状和活动功能均有改善，随访时VAS和ODI评分均有显著下降，与术前相比差异有统计学意义(P＜0.05)，椎体前缘及中线高度术后较术前有明显恢复(P＜0.05)。说明PKP在治疗严重压缩的椎体骨折方面，同样可以有效缓解椎体压缩骨折患者的疼痛症状，改善患者的日常活动功能，恢复患者椎体高度及矫正后凸畸形。

对于严重压缩的椎体骨折患者来说，如何减少骨水泥的渗漏率，尤其是避免椎管内渗漏，提高手术安全性，是至关重要的问题［5-6］。因椎体压缩严重，球囊在椎体内扩张，存在撑破椎体骨皮质或终板的机会，导致骨水泥渗漏率较高。而相关文献也报告了PKP手术骨水泥渗漏风险［7］。因此术前对穿刺点及穿刺方向的设计尤为重要，通过术前对影像学的评估，设计出最佳的穿刺方向及球囊的最佳置入位置。因椎体压缩严重，球囊置入要求高，为有效扩张椎体，我们设计的穿刺方向为椎体前缘中点及后缘中点连线，沿此连线穿刺，可以将球囊置入椎体中心，达到均匀扩张椎体的目的，有效降低撑破上下终板及骨皮质的风险。

术中C型臂连续监测是必不可少的，可以准确穿刺、准确确定球囊置入位置;扩张球囊过程中准确确定球囊的扩张位置，一旦发现球囊接近上下终板立即停止扩张;骨水泥注入过程中早期发现骨水泥渗漏，一旦出现骨皮质及终板破裂，或者出现骨水泥渗漏，立即停止扩张或注射，可以有效地减少骨水泥渗漏风险。术中扩张过程中切忌强行扩张球囊、追求椎体高度复位。

为有效减少骨水泥渗漏，本研究中骨水泥注射量偏小，研究者另一组病例中平均骨水泥注入量(4.27±1.08)mL［3］。严格把握骨水泥注射时机，面团期注射，可以有效减少骨水泥渗漏风险，术中C型臂严格检测，发现骨水泥渗漏立即停止注射。因椎体压缩严重，球囊扩张过程中亦导致终板及椎体前缘破裂，骨水泥注射过程中骨水泥渗漏率明显增高(12椎渗漏)，尤其前缘破裂复位后因缺乏有效阻挡，骨质疏松严重对于骨水泥黏合力差，1例出现骨水泥前移漏出，术中需严密监测骨水泥注射过程，一旦出现渗漏，立即停止注射。通过上述措施，可有效预防严重并发症发生，术后患者疼痛改善及功能改善显著。

综上所述，通过术前设计及准确穿刺，有效控制骨水泥注射量，应用经皮椎体后凸成形术治疗严重骨质疏松性椎体压缩骨折安全、有效。

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