空心拉力螺钉-线缆张力带固定治疗髌骨骨折

殷洪雷

(河北省易县人民医院骨科，河北易县 074200)

髌骨骨折是一种常见的关节内骨折，其发生率约占全身骨折的1.65%［1］。其治疗的主要目的是恢复伸膝装置的连续性，恢复及维持关节面的解剖复位，以便于早期活动，避免继发性创伤性关节炎的发生［2-7］。髌骨骨折内固定方法众多。其中克氏针-钢丝张力带固定应用最为广泛，其不足之处包括钢丝难以真正收紧;克氏针常常向近端移动，从而造成膝关节活动时不适，影响患者的功能锻炼。有研究显示，空心螺钉加缆线固定强度高，术后合并症很少。本研究主要目的是观察空心拉力螺钉-线缆张力带固定治疗髌骨骨折的临床疗效，为其临床应用提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院骨科自2011年7月至2012年7月资料完整的21例患者，男性16例，女性5例;年龄22～79岁，平均50岁。致伤原因:道路交通伤11例，摔伤10例。骨折类型:横形骨折17例，纵形骨折2例，轻度粉碎性骨折2例。均为闭合性骨折。手术时间:伤后2～7 d。纳入标准为闭合性髌骨骨折、横断骨折和轻度粉碎骨折;排除标准为严重骨折、污染严重的开放性骨折、多发性骨折、合并同侧肢体其他部位骨折及严重肝肾功能障碍无法行手术者。

1.2 治疗方法 椎管内麻醉，取膝关节前正中纵形手术切口。暴露骨折断端，清理骨折间凝块及骨碎屑，屈膝，观察有无股骨髁部滑车的软骨损伤。必要时切开或扩大髌旁支持带，手指触摸了解关节面的复位情况，两把点状复位钳加压固定。

从髌骨的轴位穿入2枚空心钉导针，两针相互平行，距髌骨表面下5 mm。具体操作如下:自髌骨远端打入直径3.5 mm空心钉导针，通过透视，使导针尖端插到但不穿过近端皮质，测深的数据减去3 mm即为螺钉的长度。确定螺钉长度后，将导针穿出髌骨近端，纵行分离股四头肌腱，找到针尖，并用止血钳或Kocher钳夹住，用空心钻沿导针方向扩孔，拧入合适长度的直径3.5 m空心钉。同样方法打入另1枚空心钉。2枚空心钉同时加压至牢固。

去除复位钳及空心钉导针。用1.0 mm线缆自远端向近端插入1枚空心钉，将通过该螺钉的线缆弯向远端，自远端通过另1枚空心钉，越过髌骨与另一端穿过锁紧扣，抽紧线缆，锁定锁扣。屈伸膝关节检查固定是否牢固。固定可靠后，冲洗关闭伤口。

术后除2例粉碎骨折行支具保护2周外，其余均在术后第2天在CPM辅助下活动膝关节，同时进行主动股四头肌收缩锻炼。术后3 d扶单拐下地行走，4周后逐步增加负重。所有病例术后常规应用抗生素3 d。末次随访膝关节功能评价采用Boatman功能评分［8］，28～30分为优，20～27分为良，小于20分为差。

2 结 果

本组21例病例获6～12个月随访，平均10个月。所有患者切口无感染，骨折均一期愈合。随访中未发生骨折再移位，膝关节疼痛刺激，假性滑囊出现，螺钉脱出及线缆断裂等并发症。所有患者在术后6周随访时骨折均达到临床愈合标准，术后2～3个月达到骨性愈合，平均2.6个月。膝关节屈曲在0°～130°。依照Boatman髌骨骨折功能疗效评定标准，分别从膝关节活动范围、疼痛、工作情况、股四头肌萎缩、助行工具、打软腿、关节积液、上楼梯方面评价膝关节功能，28～30分为优，20～27分为良，小于20分为差。本组优13例，良8例，优良率100%，所有患者膝关节功能恢复满意。

3 讨 论

髌骨骨折的治疗原则为:尽可能保留髌骨;充分恢复其关节面平整;恢复股四头肌扩张部分的完整性，早期锻炼股四头肌;在可能的条件下，早期练习膝关节伸屈运动。髌骨骨折内固定方法众多，其中包括丝线缝扎、钢丝环绕固定、髌骨爪固定、螺钉固定、克氏针钢丝张力带固定和拉力螺钉张力带固定等［6，9-12］。尤以克氏针钢丝张力带固定应用最为广泛，已经成为髌骨骨折治疗的标准方法。克氏针钢丝张力带固定临床应用中存在一些问题:a)钢丝在术中难以真正收紧。尽管术中感觉已经收紧，但术后X线常常显示依然松弛。b)钢丝在收紧过程中容易发生断裂。钢丝穿过螺钉孔环绕固定时钢丝的方向与螺钉必然成角，之间的剪切应力会造成钢丝断裂。c)特别是下极骨折块较小的情况下，克氏针难以穿入固定。d)术后膝关节活动时克氏针易向近端游走，造成钢丝远端脱出，固定失效。e)克氏针向近端游走后往往引起膝前假性滑囊产生，患者常有明显不适，影响患者的功能锻炼。髌骨爪固定适用所有类型髌骨骨折，其固定牢靠，具有形状记忆、持续自动加压或拼联后加压的功能，能牢固固定髌骨，有效抵抗股四头肌的强大拉应力。

空心螺钉加线缆固定髌骨骨折的优点:a)线缆为多股结构，具有更大的强度及顺应性，便于收紧同时不易发生断裂，线缆锁扣平滑，对软组织基本无刺激。b)自远端向近端拧入螺钉，螺纹在骨折近端可靠锚定，并获得骨折断端的加压，术后活动膝关节时不会发生螺钉游走，所以没有钢丝固定时的刺激及滑囊形成。c)线缆经线缆紧缩器可以完全可靠收紧，而不易发生断裂。d)价格适中。螺钉线缆系统已有成品应用，但价格昂贵，在基层医院难以普及。近年来一些医生试行应用空心螺钉加钢丝固定髌骨骨折，并有疗效良好的报道，但存在钢丝难以可靠收紧，钢丝结刺激皮肤产生滑囊等的问题。近年来，一些医生结合空心钉和线缆固定髌骨骨折，结果显示效果良好而合并症发生率很低。生物力学实验结果也证明中空螺钉结合缆线固定具有很高的力学强度。此固定方法对比克氏针钢丝张力带固定髌骨骨折的费用虽略高，但患者获得了早期的功能锻炼，较早的康复，在短时间内即可回到工作岗位上。在操作中应注意的事项:a)掌握好适应证:本方法主要适用于横行或斜行骨折。对于不严重的粉碎性骨折，有时可先用小的拉力螺钉，固定多个小骨折块，最终形成两部分骨折块，这两个大骨折块呈现横形或短斜形骨折线，而后再按上述操作方法操作固定。但对于粉碎严重的髌骨骨折此种方法并不适合。b)术中注意空心螺钉的长度，使通过髌骨的前后位选用的螺钉尖端，既不穿出近端骨皮质，同时又能贴近骨皮质(可以通过X线影像来观察判断)，避免线缆在螺钉尖处切割。c)在沿空心钉导针方向扩孔时，用止血钳或Kocher钳夹住导针的近端部分，避免钻头卡住导针以及钻头拔出时将导针一起带出原来位置。

修玉才等［12］比较了AO张力带钢丝、胥氏张力带钢丝、松质骨加压螺丝钉和空心拉力螺钉加张力带钢丝固定四种方法固定髌骨骨折的力学强度，结果显示空心拉力螺钉加张力带钢丝固定抗张强度最强，虽然四种固定方式均可以承受股四头肌较大的收缩力量，但空心拉力螺钉加张力带钢丝固定最为可靠，可以早期行膝关节屈伸锻炼，避免膝关节僵硬。有学者观察了空心钉张力带固定治疗髌骨骨折的疗效，随访4～18个月，膝关节屈曲角度为90°～130°，伸直角度为0°～10°，治疗效果较为满意。本组病例治疗结果说明空心拉力螺钉加张力带钢丝固定对于横形骨折的治疗效果较为满意，可作为简单髌骨骨折的一种可靠的手术治疗方式。正常的髌骨位置表浅，易于触摸，损伤后局部水肿使骨折的手法复位有一定的困难，因此需要选择合适的手术时机和一定的手术技巧。由于肿胀一般在骨折后5～6 h左右出现，所以应在肿胀出现前进行手术。否则，应该待骨折后3 d左右进行手术，此时肿胀消失而易于操作。应用拉力螺钉固定髌骨骨折，需要髌骨的上下极有较大的骨块，最好是横断形骨折。所以粉碎为多块的髌骨骨折或累及上下极的严重粉碎性骨折，则非拉力螺钉张力带固定的手术适应证。

本研究仍存在一些不足。第一，本组病例数目较少，且随访时间较短，因此空心钉张力带固定治疗髌骨横形骨折的长期疗效并不确定。第二，本研究中并未对空心钉张力带固定和克氏针张力带固定疗效进行对比，也缺乏大样本随机对照研究结果的支持，这也是本研究团队下一阶段需要继续进行的工作。

［1］ 王亦璁.髌骨骨折治疗方法的选择和评价［J］.骨与关节损伤杂志，1995，10(4):208-209.

［2］ Anand S，Hahnel JC，Giannoudis PV.Open patellar fractures:high energy injuries with a poor outcome?［J］.Injury，2008，39(4):480-484.

［3］ Lue TH，Feng LW，Jun WM，et al.Management of comminuted patellar fracture with non-absorbable suture cerclage and Nitinol patellar concentrator［J］.Injury，2014，45(12):1974-1979.

［4］ Chiang CC，Chen WM，Jeff Lin CF，et al.Comparison of a minimally invasive technique with open tension band wiring for displaced transverse patellar fractures［J］. JCMA，2011，74(7):316-321.

［5］ Yang L，Yueping O，Wen Y.Management of displaced comminuted patellar fracture with titanium cable cerclage［J］.Knee，2010，17(4):283-286.

［6］ Yotsumoto T，Nishikawa U，Ryoke K，Nozaki K，Uchio Y.Tension band fixation for treatment of patellar fracture:novel technique using a braided polyblend sutures and ring pins［J］.Injury，2009，40(7):713-717.

［7］ Schnabel B，Scharf M，Schwieger K，et al.Biomechanical comparison of a new staple technique with tension band wiring for transverse patella fractures［J］.Clin Biomech，2009，24(10):855-859.

［8］ Böstman O，Kiviluoto O，Nirhamo J.Comminuted displaced fracture of the patella［J］.Injury，1981，13(3): 196-202.

［9］ Dargel J，Gick S，Mader K，et al.Biomechanical comparison of tension band-and interfragmentary screw fixation with a new implant in transverse patella fractures［J］.Injury，2010，41(2):156-160.

［10］ Wright PB，Kosmopoulos V，Cote RE，et al.Fiber Wire is superior in strength to stainless steel wire for tension band fixation of transverse patellar fractures［J］.Injury，2009，40(11):1200-1203.

［11］ Hughes SC，Stott PM，Hearnden AJ，et al.A new and effective tension-band braided polyester suture technique for transverse patellar fracture fixation［J］.Injury，2007，38(2):212-222.

［12］ 修玉才，任先军.髌骨骨折空心拉力螺钉组合张力带固定的生物力学［J］.中国矫形外科杂志，2001，8 (4):381-383.