尺神经松解筋膜下前置术治疗肘管综合征17例疗效分析

尹凤举

(河南省汤阴县人民医院骨科，河南安阳 456150)

肘管综合征(cubital tunnel syndrome，CuTs)是以尺神经支配区的感觉障碍、肌肉萎缩为主要表现，晚期可形成手的爪状畸形。早期患者常感尺神经单一分布区麻木、不适、疼痛，伴有轻度功能影响，症状加重时尺神经支配区感觉显著减退，肌肉力量减弱，即无力，不能持物，晚期尺侧腕屈肌及环、小指屈指深肌麻痹，小鱼际肌及骨间肌萎缩，出现爪形指畸形。多数患者来诊时以手部麻木、肌肉萎缩就诊，此时疾病已为中晚期。诊断明确后应行手术治疗，目前手术方式主要为肘管切开尺神经松解前置术，尺神经松解方式已达成共识，但神经前置包括皮下、肌肉内、肌肉下三种方式，疗效不一。我院自2009年6月至2012年5月共收治17例诊断明确的肘管综合征患者，行尺神经松解筋膜下前置术，取得满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共17例，男12例，女5例;年龄41～67岁，平均57.2岁。左侧7例，右侧10例。病程最长3年，最短1.5个月，平均9.3个月。右肘部陈旧性骨折畸形愈合1例，肘外翻4例，骨关节炎3例，无明显原因9例。

1.2 手术方法 a)手术体位:患者取平卧位，患肢外展于手术桌上，前臂旋后位，上臂靠近腋窝处捆绑止血带;b)麻醉:臂丛神经阻滞麻醉;c)切口:标记笔划线，肘部内侧切口，以肱骨内上髁前沿约1.5 cm为中心，弧形切口，向近端约9 cm、远端约8 cm延伸;d)手术步骤:碘酒、酒精消毒、铺巾，沿标记线切口，逐层切开皮肤皮下至深筋膜，向两侧游离深筋膜，在内髁后方尺神经沟内找到尺神经，用橡皮条牵引保护。向远近端继续游离尺神经，近端到内侧肌间隔，远端到尺侧腕屈肌两头之间，观察尺神经受压改变情况，彻底解除所有能使尺神经卡压因素，解剖分离尺神经伴行的血管束及神经肌支，长度要10 cm以上，将变硬增粗的尺神经外膜打开松解，用5 mg的地塞米松均匀喷涂于尺神经表面;根据尺神经移位后的位置在肱骨内髁前内方皮下切取大小约3.0 cm× 3.0 cm皮下组织筋膜瓣，或者切取屈指总肌及旋前圆肌表面约3.0 cm×3.0 cm大小的肌筋膜瓣向上翻转悬吊缝合固定尺神经，保持尺神经在组织瓣内能滑动，无张力;e)关闭切口:放松止血带，彻底止血，清点器械敷料无误后，放置引流管，逐层关闭切口，包扎;f)术后48 h内拔除引流管。患肢术后石膏托外固定于135°屈肘位，前臂旋后，3周后去除外固定，开始功能锻炼。

2 结 果

17例病例术后均获得随访1.5年。其中15例症状明显改善，运动及感觉功能均获恢复;1例感觉功能恢复，运动功能无恢复;1例感觉、运动功能均无恢复。手术疗效优良率为87.5%。

3 讨 论

3.1 肘管的解剖基础 在周围神经卡压疾病中，肘管综合征位居第二，仅次于腕管综合征［1］。肘管解剖基础为:a)肘关节屈曲运动时肘管的解剖形态改变，解剖形态的改变引起肘管容积的变化。研究表明:肘关节处于伸直位时肘管的容积最大，当肘关节完全屈曲时肘管的容积减少55%［2］。b)肘关节屈曲时尺神经被拉长。肘关节屈曲时尺神经被以肱骨内侧髁为中心向远近端拉长，尺神经紧贴内侧髁向内后方滑动。杨云平等［3］研究发现，肘关节屈曲90°时，尺神经被拉长7.2%。c)肘管的近端外侧和远端内侧均存在少量肌肉组织，部分肘管弓状韧带内含肌纤维，因此肘部肌肉收缩时肘管的容积和内部压力将增大。肘管内容纳尺神经及营养血管外，尚有脂肪及筋膜组织，肘关节屈曲时肘管容积减少、肘管周围肌肉收缩、尺神经被拉长均可导致肘管内和尺神经压力增高。在上述因素的共同作用下，尺神经长时间被机械卡压和慢性缺血，导致肘管综合征。

3.2 肘管综合征治疗方式 针对于肘管综合征的形成原因，其治疗方法有保守治疗和手术治疗两种方式。保守治疗包括症状早期的患肢制动、局部封闭治疗等;手术治疗又分为两个方面:首先是解除尺神经的受压，其次是防止尺神经再次受压。常用手术方式包括:尺神经松解和尺神经前置术两个步骤，松解包括肘管切开减压、尺神经外膜或束膜减压;前置方式包括皮下、筋膜下和肌下、肌内前置。如果单纯将松解后的尺神经放置于皮下，手术方式简单但神经表浅，术后易损伤而出现并发症［4］;而肌下和肌肉内前置，术后早期肌肉组织水肿，对神经进一步压迫，晚期肌肉活动时同样会对神经进行压迫，致神经恢复效果差［5］。有学者［4］采用尺神经松解后前移至筋膜下，既能解除尺神经在肘管内的压迫，又使移位后的尺神经不至于位置表浅而损伤，同时不会因肌肉的活动造成神经再次受压，故术后效果良好。

3.3 尺神经松解、筋膜下前置手术技巧 在此手术中我们认为应注意以下几点:a)游离尺神经的长度至少要10 cm，避免前置后尺神经过度牵拉;b)术中要严密保护尺神经伴行血管及进入尺侧腕屈肌的运动支;c)神经外膜松解要在放大镜下进行，用锋利的手术尖刀切开神经外膜;神经束间松解时要用显微外科器械及技术，且松解后用地塞米松针喷涂神经表面;d)尺神经前置于深筋膜瓣内时，缝合深筋膜后要使重建的神经通道宽敞，防止再次受压，可以轻轻提拉筋膜两端尺神经，观察其活动度。

总之，我们对肘管综合征患者采用尺神经松解、筋膜下前置术治疗后，获得了比较满意的疗效，在临床上值得推广。

［1］ Dinh PT，Gupta R.Subtotal medial epicondylectomy as a surgical option for treatment of cubital tunnel syndrome［J］.Tech Hand Up Extrem Surg，2005，9(1): 52-59.

［2］ Jones RF.Medial epicond lectomy for the ulnar nerve compression sysdrome of the elbow［J］.Clin Orthop，1979(139):174.

［3］ 杨云平，徐达传，许本柯.肘管的应用解剖学研究［J］.中国临床解剖学杂志，2000，18(1):8-10.

［4］ 牛洪峰，孙建华，王立涛，等.带筋膜尺神经前移治疗肘管综合征［J］.河北医药，2003，25(1):26-27.

［5］ Glowacki KA，Weiss AP.Anterior intramuscular transposition of the ulnar nerve for cubital tunnel syndrome［J］.J Shoulder Elbow Surg，1997，6(2):89-96.