ACS 患者心电图结果与冠脉病变相关性的临床研究

马英然，吴淑云

（河北省阜城县人民医院心肺内科，阜城 053700）

急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）主要是由冠脉粥样硬化的斑块发生破裂，从而引发冠脉内大量血栓的形成，最终表现为严重的心肌缺血等临床综合征[1]。其主要有心源性猝死、非ST 段抬高型心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）、ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）和不稳定型心绞痛四种类型[2]。ACS 起病突然，病情的进展相当迅速，有着极高的死亡率，故临床上需要及时的诊断且采取正确的相应的治疗方案，才能有效地使ACS 的致死率降低。动态心电图（dynamic electrocardiography，DCG）是使用特殊的记录仪器持续地监控机体24h 的心电活动详实的信息的一种方法，此方法不会给患者的机体造成创伤[3]。本研究旨在对ACS 患者DCG 的观察，探讨其DCG 结果与冠脉病变的关系。

1 资料与方法

1.1 研究对象分析2011 年7 月～2014 年2 月在我院接受治疗的ACS 患者的临床资料。依据美国心脏病学会（ACC）/美国心脏学会（AHA）的诊断标准已明确其患有ACS 者。排除合并有慢性心房颤动和左心室功能严重不全等疾病的患者；严重肾、肝等重要的脏器以及其它系统性的疾病；免疫系统性疾病患者，目前或既往接受免疫抑制剂的药物治疗；合并有恶性肿瘤疾病及全身严重的感染性疾病患者。

1.2 研究方法DCG 的操作方法：患者取平卧式，操作者位于患者右侧位置，让患者完全暴露胸部，确保导联电极均处于正确的安置部位（患者若胸毛过多，应在检查前将胸毛剔除干净）。用棉球蘸取75%的乙醇溶液涂擦在局部皮肤表面，用小砂片在皮肤表面轻磨，让皮肤尽量干净，防止皮肤产生的电阻给结果造成误差。将专用的电极牢固粘在正确的位置上，连接点解与导联线，妥帖处理好电机线，采集1～2min 的短时记录，对患者处于各种体位时的心电图进行观察，直至记录器的运转没有异样后方可离开。

DCG 的检查方法：使用12 导联DCG 仪器对患者进行24h 的检查，人工进行佩带使用且能回放观察的结果，实施人工对话的方式分析处理和编辑检测的结果。确定为阳性结果需要符合以下的标准：对应于临床症状的ST 段表现为上升趋势，上升的幅度大于0.2mV，持续时间不低于1min，且排除其它能引起上述现象的心律失常；心电图示自J 点后80ms 处的ST 段，呈下斜型或水平型方式压低，降低的幅度大于0.1mV，持续时间不低于1min。

判断冠脉狭窄程度的方法：对患者实施冠状动脉造影（coronary aniography，CAG）检测法来判断患者的冠脉狭窄程度：狭窄程度至少为50%的为阳性结果，其中至少为90%的狭窄为重度狭窄；70%～89%为中度狭窄；50%～69%为轻度狭窄。在患者右股桡动脉或动脉等部位穿刺，对左、右冠状动脉进行选择性多体位的造影。CAG 的结果参照解剖给予定义，分别是右冠状动脉、前降支、左主干。其诊断结果的阳性标准是：主要冠状动脉至少有一支或其分支不低于50%的内径狭窄程度。冠状动脉的阳性检出率判断DCG 检出的心肌缺血的部位与CAG 病变血管的供血范围是否一致。

1.3 统计学方法本研究中的数据均采用SPSS19.0 软件进行分析。数据计量以均数±标准差形式表示，比较采用卡方（χ2）检验，相关性分析采用Sperson 相关分析法。我们定义P<0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 DCG 结果与冠脉病变支数的关系本研究共入组患者274 例（冠脉检查为阳性），DCG 检查阳性结果患者217 例，阴性患者57 例，阳性率为79.2%。表1 结果可见DCG 检查结果的阳性率与冠脉病变支数有着显著的相关性（χ2=7.507，P=0.023）。

表1 DCG结果与冠脉病变支数的关系

2.2 DCG 结果与冠脉狭窄程度关系表2 结果可见DCG 检查结果的阳性率与冠脉病变血管狭窄程度有着显著的相关性（χ2=8.472，P=0.015）。

表2 DCG结果与冠脉狭窄程度的关系

2.3 DCG 阳性患者的ST 抬高幅度与冠脉病变支数、狭窄程度的相关性表3 结果提示DCG 阳性的患者ST段抬高幅度与冠脉病变支数呈正相关的关系（r=0.330，P<0.01），而与病变血管的狭窄程度无明显相关性（P>0.05）。

表3 DCG阳性患者的ST抬高幅度与冠脉病变支数、狭窄程度的相关性

2.4 DCG 阳性患者的ST 抬高所持续的时间与冠脉病变支数、狭窄程度的相关性表4 结果提示DCG 阳性的患者ST 段抬高持续时间与冠脉病变支数、狭窄程度均呈正相关的关系（P<0.01）。

表4 DCG阳性患者的ST抬高所持续的时间与冠脉病变支数、狭窄程度的相关性

3 讨论

ACS 主要是由冠状动脉粥样斑块的组织出现异常的破裂以及冠脉有明显的痉挛现象、管腔内有大量血栓形成等因素，造成冠脉供血严重不足，使得急性心肌组织出现明显的缺血症状，大片坏死和严重受损，最终形成了一系列的临床表现，是冠心病发展至晚期而产生的严重的临床症候群[4]。临床上需要对此类患者及早作出准确判断，并准确评估患者的病情，采取有效的治疗措施，这对患者预后情况的改善有着非常重要的价值意义。

CAG 是目前诊断ACS 的“金标准”，能详细且直接地展示出冠脉的狭窄程度以及病变的范围，但是其对患者的机体存在一定的损害性，相比于DCG，CAG 存在风险性，医院配备的仪器通常也较为昂贵，而且对操作者的娴熟度要求很高，而DCG 不仅敏感性高，价格也不贵，更易在广大的基层医院被推广[5]。

本实验结果显示，DCG 对冠脉双支病变以及左主干或三支病变的患者，阳性诊断率均明显比单支病变患者的阳性诊断率高；且DCG 的阳性诊断率随着此类患者冠脉狭窄程度的加深而上升。提示针对ACS 患者的多支冠脉病变和冠脉狭窄程度等的具体情况，DCG均有较敏感的反应，对左主干或三支病变以及双支病变的诊断价值明显比对单支病变的诊断价值高，且其符合率随着病变程度的加深以及冠脉病变支数的增多而升高[6]。此主要原因是超过双支的血管病变大部分是弥漫性病变，管腔中形成血栓，血管发生明显的钙化和扭曲的现象，同时血管代偿能力也发生了明显衰退的现象，致使心肌组织缺血发生率显著上升[7]。

本研究结果还显示，DCG 的阳性患者的ST 段的抬高幅度和病变的支数有着正比例的关系，而与冠脉狭窄程度却没有显著的关联性；ST 段抬高所持续的时间与冠脉狭窄程度、病变支数也呈正比例相关。本实验中CAG 检查的阳性结果是评判的标准，结果发现：CAG阳性的患者中，DCG 的阳性率为79.2%，说明DCG 检查与CAG 检查方法的一致性良好。

本研究结果还显示，部分患者的冠脉狭窄程度较为严重，乃至冠脉发生了完全闭塞的现象，这些患者的DCG 的检测结果都表现为阴性，考虑原因可能是ACS患者冠脉的狭窄程度比较严重时，出现缺血状况的心肌能产生相应的自我保护的机制，来适应此时出现的冠脉血流的灌注量显著降低的状况[8]，但是静息的情形下，能对心肌细胞的生理学的功能水平以及生理代谢过程给予主动性的调节，从而保持血氧的需求和供给的平衡[9]；当患者狭窄程度加深时，缺血心肌就会出现侧枝循环等的特殊情况，从而帮助心脏改善其血供状况，但静息状况下的心肌细胞的生理功能仍然处于正常状态，也无显著的细胞膜电位改变的现象出现。所以DCG 的检测结果不会发生缺血性ST 段心电图变化的情况[10]。

综上所述，DCG 是检查ACS 患者的一种方法，具有无创性、容易携带、可以长期使用等特点，详细记录此类患者在活动、安静等各种状况下心电图的变化情况，对诊断ACS 具有十分重要的价值意义。

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