中重度宫腔粘连分离术后2 种预防宫腔再粘连方法的比较

卢 艳，崔超美，李雪英

（湖南省妇幼保健院，长沙 410008）

宫腔粘连（Intrauterine adhesion，IUA）是由于子宫内膜基底层损伤后导致修复障碍，导致育龄妇女月经异常、生育功能障碍。宫腔镜下宫腔粘连分离术（transcervical resection of uterine adhesion，TCRA）目前己成为治疗宫腔粘连的常用方法，TCRA 术后复发率3.1%～23.5%，而重度宫腔粘连复发率则高达20%～62.5%［1］。如何预防术后再粘连及促子宫内膜再生修复是治疗的重点与难点，是治疗成功的关键。 目前，宫腔粘连术后许多防止再粘连的方法被推荐使用，但各有优缺点，不尽人意。本研究通过比较两种预防术后再粘连的方法，期望寻找更有效的治疗方法，降低IUA 的复发。

1 资料与方法

1.1 研究对象2014 年1 月～2015 年1 月在我院经宫腔镜检查依据美国生殖协会（AFS）［2］分类诊中、重度宫腔粘连患者74 例患者，在随机的基础上采取自愿原则分为两组：对照组：TCRA 术后球囊上环组39 例（其中中度粘连19 例，重度粘连22 例）；研究组：TCRA 术后球囊羊膜组35 例（其中中度粘连15 例，重度粘连20例）。排除标准：年龄>45 岁。合并宫腔其他疾病如子宫畸形、子宫腺肌病、子宫肌瘤等。既往月经不规则、性激素水平异常或合并其它闭经、月经量减少、不孕等生殖内分泌疾病者。严重的内科合并症（凝血障碍、肝肾功能障碍、糖尿病、免疫性疾病）。单纯宫颈管粘连的IUA 患者。两组患者年龄、分级、月经改变情况均无显著性差异。

1.2 方法

1.2.1 术前准备术前常规行白带常规，血常规，凝血功能，心电图，妇科B 超等相关检查。

1.2.2 羊膜的制备新鲜羊膜供者为健康剖宫产产妇（乙肝表面抗原HBsAg、人类免疫缺陷病毒HIV、丙肝病毒HCV、梅毒等病原体均为阴性），胎盘娩出后，无菌操作下，冲洗胎盘上的血迹及污物，在羊膜与绒毛膜之间钝性分离，获得光滑、半透明的羊膜后，用0.9%的生理盐水及甲硝唑冲洗干净，置于无菌纱布上（上皮层向上），浸泡在含有甲硝唑的无菌平衡液中备用，4 小时内使用或 4℃冰箱内冷藏保存，24 h 内使用。

1.2.3 手术方法宫腔镜手术时间月经干净后3～7天，膨宫液为0.9%的生理盐水，设定膨宫压力为100～150 mmHg，膨宫液的流速260～300 mL/min，。静脉复合麻醉。术中B 超监视，尽量使用微型剪分离粘连粘连，若宫腔粘连为致密结缔组织疤痕粘连时，微型剪去除粘连困难时辅以电切术，设电切功率为80 W，电凝功率为60W。术中记录手术所用时间及出入水量情况。分离完全的标志为宫腔恢复正常大小及形态，双侧输卵管开口清晰可见。对照组术后宫腔内放置双腔球囊导尿管，剪除球囊顶端部，囊内注水3.5～5 mL，外接引流袋持续开放引流。7 天后拔出球囊后上金属避孕环一枚。研究组术后宫腔内放置外敷羊膜组织的双腔球囊导尿管，剪除球囊顶端部，囊内注水3.5～5 mL，同时外接引流袋持续开放引流，7 天后拔出球囊。

1.2.4 术后予抗生素预防感染7 天，术后第2 天视宫腔粘连的程度予补佳乐（戊酸雌二醇片，德国拜耳公司，国药准字J 20080036）2～4 mg，bid，连服21 天，后5 天加黄体酮胶丸（200mg，qd）口服治疗3 个月；3 个月后复查凝血功能、肝功能。

1.2.5 随访术后 1、3 个月行宫腔镜检查，见新的不致密的粘连用镜体钝性分离粘连，致密粘连仍按各组原来的治疗方案进行二次手术等综合治疗。术后评价指标：1、月经改变情况：分3 种情况①月经恢复：月经量基本恢复正常；②月经改善：月经量由无到有，较术前增多，但仍少于之前正常经量的75%；③无效：月经无明显变化。①+②合计为有效。2 宫腔再粘连情况，参照AFS评分标准进行分度。 3 总体疗效分析：①显效：月经恢复正常，宫腔形态正常，双侧输卵管开口镜下可见；②有效：月经量较术前增加，宫腔形态基本正常，宫腔镜下未见一侧或双侧输卵管开口；③无效：月经无改变，宫腔粘连分级与术前无差别或加重，需行二次手术治疗。①+②合计为有效。停药后随访月经及妊娠情况，随访时间为9-21 个月，平均随访时间为11 个月。

1.2.6 统计学分析采用SPSS 17.0 软件进行分析，数据用mean±SD 表示，手术前后组间比较采用t 检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

74 例患者手术均顺利，术中出血量少，术中无大量出血、水中毒、子宫穿孔等并发症发生。所有患者均发热、腹痛、无盆腔感染等发生。所有患者术后予补佳乐、黄体酮胶丸治疗期间均无明显副作用发生。术后 3 个月复查凝血功能、肝功能均正常。

2.1 两组术后月经恢复情况比较术后1 个月对照组与研究组月经改善有效率比较χ2=9.43 P= 0.002；术后3个月比较χ2=4.64，P=0.03，差异有统计学意义（见表1）

表1 术后月经恢复情况比较

2.2 两组术后1、3 个月宫腔再粘连情况比较术后1个月对照组与研究组宫腔再粘连比较χ2=6.34 P=0.011，术后3 个月比较χ2=5.00，P=0.024，差异有统计学意义（见表2）。

表2 术后宫腔再粘连情况

2.3 总体疗效分析术后对照组与研究组总体疗效分析χ2=5.39，P=0.020，差异有统计学意义（见表3）。

表3 术后总体疗效比较

2.4 妊娠情况术后对照组妊娠15 例，研究组妊娠16例，由于患者对生育时间要求不同，妊娠情况无法进行统计学分析。

3 讨论

创伤和感染是IUA 发生的主要高危因素，任何造成子宫内膜基底层破坏使肌层组织裸露的创伤均可导致IUA 形成［3］。IUA 的主要病理改变是子宫内膜损伤后修复障碍，过度纤维化，正常内膜组织被纤维瘢痕取代，宫腔粘连患者子宫壁中纤维组织占50～80%，而非宫腔粘连者子宫壁中纤维组织占13%～20%［4］。治疗宫腔粘连的目的一是恢复宫腔正常的解剖学形态，二是促损伤内膜的恢复；这需要一些辅助措施来隔离手术创面以避免形成新的粘连，使有功能的内膜覆盖创面，同时可以起到自然的隔离创面防止再粘连的作用。假如我们能探索一种有生物活性机制的隔离装置，既可抑制粘连的再发又可促进内膜的愈合，减少裸露区面积，改善内膜上皮化进程，宫腔粘连复发率就会显著降低。

本研究结果表明球囊羊膜组的月经改善有效率高于球囊上环组，球囊上环组组术后再粘连率明显高于球囊羊膜，差异有统计学意义，可能与新鲜羊膜的生物学功能有关。羊膜具有生物屏障和细胞生长的支架作用，羊膜在宫腔内可将受损伤创面有效隔离，使之不再粘连，羊膜本身是基底膜，可以取代子宫内膜基底层，有利于残留内膜细胞吸附其上移行生长［5］。宫腔粘连的发病机制尚不清楚，可能与体内促进或印制组织纤维化的一些细胞因子有关，而羊膜基质可下调成纤维细胞生长因子、转化生长因子β 等细胞因子，有效减少成纤维细胞增殖，减少纤维化及疤痕形成，促进创面修复［6］，从而减少宫腔再粘连，促进子宫内膜修复，改善月经。羊膜含有干细胞样细胞，对于再生医学研究意义重大。根据免疫组化和基因分析，羊膜上皮细胞在体外有分化为内、中、外胚层的潜力，人羊膜上皮细胞具有胚胎干细胞特性［7］。国内学者［8］研究表明人羊膜置入宫腔是一种有效的预防宫腔再粘连的方法国外学者［9］为1 例 33 岁继发闭经的重度 IUA 女性进行了新鲜羊膜移植，2 月后在显微镜下证实羊膜上有子宫内膜基底细胞生长，提示羊膜是一种较为理想的防粘连材料，能促进子宫内膜的修复与再生。本研究总体疗效分析表明，球囊羊膜组的疗效明显高于球囊上环组，差异有统计学意义。提示TCRA 术后采用新鲜羊膜移植可起到有效的生物支架作用，可有效降低宫腔再粘连，改善月经。因此，羊膜移植术可以看着是一个有生物活性机制的隔离装置应用于宫腔粘连的治疗。

羊膜在眼科的研究、应用广泛，并且显示生物羊膜与新鲜羊膜治疗效果无差别［10］，在妇科的临床及基础研究方面的报道仍不多。生物羊膜主要结构是人类胎盘的基底膜胶原组织，与新鲜低温保存羊膜成分一样［11］。新鲜羊膜在取材、制备、低温保存方法过程中，任一环节都有可能被污染。虽然取材前对母体的HBsAg、HIV、HCV、梅毒等病原体进行了筛查，但由于某些病毒存在窗口期，很难保证所有供体均未受感染，因此存在医疗纠纷的风险。但生物羊膜在妇科应用方面未见报道。

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