两种切除术治疗乳腺分叶状肿瘤的临床效果比较研究

姜 红，董兰侠，马 敏，蒋 璐

（1.湖北省恩施土家族苗族自治州中心医院麻醉科，恩施 445000；2.徐州医学院附属医院妇科，徐州 221000）

乳腺叶状肿瘤（phyllode tumor of the breast，PTB）是女性罕见疾病之一，PTB 患者肿瘤呈分叶状突入肉瘤样基质及囊变间隔内，伴特殊的“叶状囊肉瘤”特征［1-2］。PTB 治疗方法以手术治疗为主，患者术后预后一般良好［3］。临床较为常用的PTB 治疗手术有广泛肿块切除术、乳腺局部肿块切除术等，这两种术式均可有效清除病灶［4］，改善患者预后，但这两种术式对比疗效如何，临床尚无定论。本文主要分析广泛肿块切除术与乳腺局部肿块切除术在乳腺分叶状肿瘤中的应用价值，现将研究情况报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究选取我院乳腺外科2007 年1月～2009 年6 月收治的56 例乳腺分叶状肿瘤患者。根据手术治疗方式，将患者分为两组。A 组46 例，年龄28～71 岁，平均年龄（49.8±12.4）岁，平均病程42.5±22.6个月，肿块直径3～15cm，平均（6.5±4.2）cm，有15 例患者可触及同侧淋巴结肿大。B 组40 例，年龄24～68 岁，平均年龄（47.2±11.5）岁，平均病程43.1±21.4 个月，肿块直径3～16cm，平均（6.7±4.4）cm，有13 例患者可触及同侧淋巴结肿大。两组患者的一般资料比较差异不显著（P>0.05）。

1.2 手术方法广泛肿块切除术操作如下：常规消毒铺巾后，给予患者局部浸润麻醉，切开皮肤，逐步分离皮瓣，显露乳腺肿物，沿肿块包膜分离肿块，样本送往实验室检测，止血，冲洗，选用可吸收线缝合皮下组织及切口，常规包扎，并抗炎治疗。乳腺局部肿块切除术操作如下：浸润局麻后切皮肤，逐步分离皮下组织，暴露乳腺组织，以乳腺肿块为中心，将周围少量乳腺组织一并切除，止血，冲洗，缝合。如切除肿块较大，可行引流操作。

1.3 随访及观察指标术后每2 个月对患者进行一次随访观察或者患者自行到医院进行随诊，随访内容主要是对患者的复发情况、无疾病进展生存期及5 年总生存率进行统计分析，并对两组患者随访第12 个月的患侧肢体运动能力进行鉴定比较。

患侧肢体运动能力评定［3］：主要包括患者患肢外展、前屈、后伸、内旋、外旋以及手指的爬墙摸高高度，肌力测定：肌力共分为5 各等级，肌力<5 为肌力减退。

无疾病进展生存期(Progression Free Survival，PFS)是指患者从首次治疗到观察到有客观证据证实的疾病进展或因任何原因死亡的时间间隔。

1.4 统计方法所有收集数据录入Excel 2003，在spss10.0 中进行统计分析。计量资料以mean±SD 表示，采用两独立样本t 检验，计数资料采用卡方检验，生存分析采用Kaplan-Meier 法，组间比较采用log-rank 检验，检验水准取α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者的患侧肢体功能恢复情况两组患者随访12 个月的患侧肢体功能评价，A 组患者与B 组患者的肌力、前屈、后伸、内旋、比较差异不显著（P>0.05）；B 组患者的外展、外旋摸高高度显著优于A 组患者（P<0.05）。详见表1。29 27

表1 两组患者患侧肢体功能恢复情况

2.2 两组患者随访5 年的情况比较对两组患者进行随访观察，60 个月内A 组有7 例患者出现复发（复发率24.14%），B 组有12 例患者复发(复发率44.44%)，两组患者的5 年复发率比较差异不显著（χ2=3.511，P=0.061）；A 组的无疾病生存中位期为57.000 个月显著长于B 组的47.000 个月（χ2=5.035，P=0.025）；A 组的5 年生存率为10.34%与B 组的11.11%比较差异不显著（χ2=0.009，P=0.926）；两组5 年总生存中位时间A组为59.000 个月与B 组的58.000 个月比较差异不显著（χ2=0.012，P=0.913）。两组的无进展生存时间与中生存时间函数图详见图1、图2。

图1 两组无疾病生存期

图2 两组总生存时间

3 讨论

乳腺叶状肿瘤（phyllode tumor of the breast，PTB）发病率较低，仅占乳腺肿瘤的0.2%～0.8%，该肿瘤可见于各年龄段女性，但40 岁女性人群发病率最高，尤其是好发于绝经前、哺乳以及多产女性中［5-6］。PTB 发病原因可能与以下几点有关：（1）内分泌紊乱，调查显示青春期月经初潮期、婚后生育停止期、绝经前后时期三个内分泌激素紊乱时期是PTB 高发时间段［7］。（2）患者伴纤维腺瘤史，多数年轻PTB 患者伴纤维腺瘤史，甚至患者PTB 直接起源于纤维腺瘤，已有研究证实患者某些等位基因的缺失或异常扩增是纤维腺瘤转化为PTB的重要原因［8-9］。此外，部分PTB 患者其肿瘤同时存在纤维腺瘤及叶状肿瘤特征。（3）其他因素，包括种族、个人卫生习惯、生育哺乳等［10］。世界卫生组织(WHO)将PTB 组织学特征判定为良性、交界性、恶性三类，其分型标准主要根据以下几点：（1）乳腺基质增生程度及其内部细胞活性；（2）肿瘤细胞有丝分裂率；（3）肿瘤边缘解剖学特征；（4）细胞去碘化程度；（5）肿瘤是否坏死或出血。PTB 分型不同其治疗方法及预后也存在一定差异［6］。

广泛肿块切除术是PTB 常用治疗术式之一，该术式主要适用于肿瘤体积较大、涉及淋巴结多，或者肿瘤体积小但分布密集的患者中；乳腺局部肿块切除术也是PTB 常用治疗术式之一，该术式是肿瘤病变集中，且无相互连接患者常用治疗术式，如患者为青春期女性也鼓励选用该术式，以降低损伤［11］。对比乳腺局部肿块切除术，广泛肿块切除术在病变组织清除率上具有明显优势，但该术式也存在一定缺陷，包括创伤大、患者部分健康组织可能波及、乳房外观可被影响等。

实际手术工作中需要注意以下几点：（1）首次手术可优先选用广泛肿块切除术，且良性PTB 肿瘤切缘需>1cm，交界性及恶性PTB 肿瘤切缘需>2cm；（2）复发患者建议选用广泛肿块切除术，切缘>2cm；（3）乳腺病变严重或存在多个病变区域患者，建议行乳房切除操作；（4）PTB 无明显淋巴道转移情况，故不支持腋窝淋巴结清除操作；（5）建议患者行乳房整形操作［12］。一般而言患者术后均预后良好，但如良性PTB 术中清除未彻底，患者亦存在复发情况，此时如再次给予患者广泛切除，患者局部可能出现血运障碍，这将严重影响患者乳腺功能及外观。

综上所述，广泛肿块切除术在改善乳腺分叶状肿瘤患者预后上优于局部肿块切除术，临床需在尊重患者选择的情况下尽量选用该术式。

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