合并用药对MPA 有限采样法公式拟合的影响

谢志红，叶丽卡，韩 珂，王一西

（广州医科大学附属第二医院，广州 510260）

霉酚酸酯（麦考酚酸酯, mycophenolate mofetil,MMF）是免疫抑制剂霉酚酸(麦考酚酸，mycophenolic acid, MPA)的前体药物，临床上主要用于器官移植的排异反应的预防和治疗。由于霉酚酸酯为长期服用的药物，医生必须根据患者状况，药动学水平等因素对患者进行评估，制定合理的给药方案。研究表明，MPA 的药时曲线下面积(AUC)与其疗效和不良反应相关。但是患者MPA 的谷浓度（C0）或者峰浓度(Cmax)与MPA 的AUC 无良好的相关性，不能反应真实的药动学水平，而拟合一条药动学曲线需要多个采血点，难以应用于临床治疗药物监测，因此，多个研究通过拟合有限采样法（Limited sampling strategy,LSS）公式，用较少的采血点浓度，估算AUC，从而便于临床治疗药物监测的开展［1-3］。但是我们发现，各个研究拟合的有限采样法公式差别比较大，本研究拟在前期研究的基础上［4-5］，通过分组试验，考察MPA 有限采样法公式拟合差异的原因和解决方案。

1 资料与方法

1.1 研究对象本研究纳入20 例成人肾移植患者，患者根据治疗方案分为两组，两组均采用MMF 和糖皮质激素治疗，其中10 例患者为合用环孢素组，另外10 例患者为合用FK506 组。每组均有男性7 例，女性3 例，两组在年龄、体重、血清白蛋白水平、肝肾功能等方面无显著性差异。患者无可能影响药物吸收的严重消化性疾病；未同时服用含铝镁等的胃黏膜保护剂、制酸剂等可能影响MMF 吸收的药物；无严重肝肾功能异常。所有参加实验的患者均充分理解患者须知并签署知情同意书。

1.2 血药浓度测定应用高效液相色谱法检测MPA浓度，岛津10A 液相色谱系统，色谱柱：Phenomenex Gemini C18（250mm×4.6mm，5μm）；流速：1.0mL/min。采用荧光检测，以左氧氟沙星为内标，流动相：甲醇-10mmol/L KH2PO4（用5%NaOH 调至pH 8.0）=43∶57，荧光激发波长343nm, 发射波长425nm。柱温：40℃。

血浆处理方法：将内标溶液20.4μg/mL 左氧氟沙星50μL 加入150μL 血浆中，混匀，加入氨水0.1mL 后，用乙腈0.5mL 沉淀蛋白，涡漩振荡1min，14 000r/min 离心10min，取上清液，于真空干燥箱中挥干，向试管中加入200μL 流动相溶液定容，取上清液5μL 进样。 该方法经体内药物分析方法学指标验证均符合生物样品测试要求。

1.3 数据处理以DAS2.1.1 药动学软件计算药动学参数，用SPSS 进行多元线性回归分析，拟合LSS 模型，并计算相关参数。

以各个时间点MPA 浓度作为自变量、以AUC0~12作为应变量，进行多元逐步回归分析，拟合MPA AUC 0~12 的简化计算公式，回归方程见式1。考察AUC0~12与Ct1、Ct2、……和Cti任意1 点或多点间的相关性，计算相关系数r2，采用逐步多元回归法(stepwise forward)，遴选出r 2 较好且采血点较少的回归方程。分别拟合总样品、CsA 组和FK506 组的回归方程，并进行比较。比较预测AUC 与实测AUC 之间差距，用以下指标考察模型拟合的效果：以平均预测误差(Mean prediction error，MPE%，见式2)评价模型的准确性，平均绝对误差(Mean absolute predictionerror，MAE%，见式3)评价模型的精密度，计算其相应的标准差(Standarddeviation，S)。综合考虑各采血点拟合方程的相关系数和拟合效果，评价方程的实用性。

式1：AUC0~12=Constant+M1*Ct1+ M2*Ct2+……+Mi*Cti(i ≤4)

式2：MPE(%)=(AUC预测值-AUC实测值)/ AUC实测值×100%

式3：MAE(%)=|AUC预测值-AUC实测值|/ AUC实测值×100%

2 结果

2.1 药时曲线两组肾移植受者术后口服霉酚酸500mg bid 的多剂量药动学平均药-时曲线见图1，其主要药动学参数及对比见表1［5］。

图1 MPA药时曲线

表1 药动学参数对比

2.2 有限采样法公式拟合结果根据检测的20 例患者的血药浓度和药时曲线，我们进行了总样本拟合和分组拟合，总样本拟合结果见表2，CsA 组拟合结果表3，FK506 组拟合结果见表4，各表列出了单点拟合结果，和2~4 个点拟合效果较好的几条拟合公式。结果显示，单一样本拟合时，单个采血点的浓度与AUC 的相关度均较差，用单个采血点浓度水平不能很好反映患者的AUC。多点拟合时，总样本中，3,1.5,6,8h 三个时间点血浆浓度拟合效果最好，其r2为0.989，其计算公式为12.003+0.970c1.5+2.065c3+2.300c6+5.382c8，公式的平均估计误差为（1.15±8.90）%，绝对估计误差为（7.18±5.38）%；而CsA 组中，0.5，1.5，3 三个采血点和0，0.5，1.5，3 四个采血点拟合效果较好，r 2 分别为0.991 和0.993，FK506 组，0,3，4，8 四个采血点拟合效果拟合效果较好，r 2 为0.993。从结果可以看出，CsA 组与FK506组拟合差异较大。

表2 MPA AUC的有限采样法拟合公式

表3 CsA组 MPA AUC的有限采样法拟合公式

表4 FK506组MPA AUC的有限采样法拟合公式

表5 MPA AUC 简化模型公式的预测效果

3 讨论

对于肾移植患者，霉酚酸酯是需要终身服用的免疫抑制剂，所以必须进行治疗药物监测，以掌握霉酚酸水平变化，实现个体化给药［6,7］。近年来，国内外多篇文献对霉酚酸有限采样法的公式进行拟合，但是拟合的公式结果差异比较大。我们前期研究表明，合并用药对霉酚酸的药动学有显著影响，因此，我们考虑，霉酚酸有限采样法公式的拟合差异可能与合并用药有关，本研究在前期研究的基础上，对CsA 组和FK506 组有限采样法的拟合公式进行了比较。从研究的结果看，拟合的样本量是影响拟合预测准确性的一个重要因素，当样本量大时，拟合公式的拟合准确性比较好，同时，CsA 组和FK506 组有限采样法的拟合公式有比较大的差异，因此，在保证样本量的同时，考虑CsA 和FK506对MPA 药动学的影响，可以考虑将CsA 组和FK506 组分开拟合，可以提高拟合的准确性。

［1］ 焦正，钟建泳，沈杰等.有限采样法对麦考酚酸进行血药浓度监测.中国新药与临床杂志，2006,25（3）：172-175.

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